Ελάχιστα Επεμβατική Χειρουργική
- Τι είναι ;
- Ποια πλεονεκτήματα προσφέρει ;
- Ποιες χειρουργικές επεμβάσεις μπορούν να διενεργηθούν λαπαροσκοπικά ;
Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική (Minimal Invasive Surgery) αποτελεί ένα σημαντικό επίτευγμα της σύγχρονης χειρουργικής, αποσκοπεί στην ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος και βρίσκει εφαρμογή σε όλες σχεδόν τις χειρουργικές ειδικότητες. Η ελάχιστα επεμβατική χειρουργική της κοιλιάς (λαπαροσκοπική χειρουργική) στοχεύει στη διενέργεια των χειρουργικών επεμβάσεων της κοιλιάς μέσω μικρών τομών του κοιλιακού τοιχώματος, δια των οποίων εισέρχονται ειδικοί σωλήνες εργασίας (trocar / port) και μέσω των οποίων εισάγονται στην κοιλιά τα ειδικά χειρουργικά εργαλεία. Η λαπαροσκοπική χειρουργική απαιτεί ειδικό τεχνολογικό εξοπλισμό και κατάλληλη εκπαίδευση του ιατρικού και νοσηλευτικού προσωπικού. Με τη βοήθεια μιας συσκευής εμφύσησης διοχετεύεται αέριο (CO2) στην κοιλιά, ώστε να διαταθεί και να εξασφαλιστεί ο αναγκαίος χώρος εργασίας. Με την εισαγωγή μιας ειδικής οπτικής στην κοιλιά, η οποία συνδέεται με μια κάμερα, μια συσκευή ψυχρού φωτισμού και ένα σύστημα καταγραφής και απεικόνισης (monitor), καθίσταται δυνατός ο έλεγχος όλης της κοιλιάς (μέσω λαπαροσκοπικής όρασης). Ανάλογα με τα ευρήματα και την επιδιωκόμενη χειρουργική επέμβαση τοποθετούνται τα υπόλοιπα trocar σε άλλοτε άλλη θέση του κοιλιακού τοιχώματος, μέσω των οποίων εισάγονται ακολούθως τα ειδικά χειρουργικά εργαλεία και διενεργείται η επέμβαση. Καθίσταται σαφές ότι η λαπαροσκοπική χειρουργική ελαχιστοποιεί το χειρουργικό τραύμα προσπέλασης και όχι τις παθοφυσιολογικές συνέπειες του «εσωτερικού» χειρουργικού τραύματος, αφού η διενεργούμενη χειρουργική επέμβαση στο «όργανο-στόχο» είναι η ίδια με τη συμβατική ανοικτή χειρουργική. Η συνεχής προσπάθεια μείωσης του χειρουργικού τραύματος προσπέλασης οδήγησε στην συνεχή μείωση του αριθμού των χρησιμοποιούμενων trocar, έτσι ώστε τα τελευταία χρόνια να εξελιχθεί η λαπαροσκοπική χειρουργική μέσω μιας μόνον οπής (single-port laparoscopy). Η ρομποτική χειρουργική αποτελεί τεχνολογική εξέλιξη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής, έχει την ίδια φιλοσοφία ελαχιστοποίησης του χειρουργικού τραύματος προσπέλασης με τη διαφορά ότι ο χειρισμός των χειρουργικών εργαλείων γένεται από ρομποτικό σύστημα, το οποίο χειρίζεται ο χειρουργός, ο οποίος μπορεί να βρίσκεται σε απόσταση λίγων μέτρων έως πολλών χιλιάδων χιλιομέτρων μακριά από τον ασθενή. Δυνητικό πλεονέκτημα της ρομποτικής έναντι της κλασσικής λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι η μεγαλύτερη ακρίβεια χειρισμών, ενώ τα βασικά μειονεκτήματά της είναι το σημαντικά υψηλότερο κόστος της επέμβασης και η αδυναμία της ανά πάσα στιγμή διάθεσης του τεχνολογικού και κατάλληλου νοσηλευτικού προσωπικού και χειριστών. Καθίσταται σαφές ότι η εξέλιξη της λαπαροσκοπικής χειρουργικής είναι άμεσα εξαρτημένη από την τεχνολογική εξέλιξη και απαιτεί άψογη συνεργασία της χειρουργικής ομάδας, η οποία χρειάζεται ειδική και καλά δομημένη εκπαίδευση καθώς και των τεχνολογικών εργαλείων. Η ελλιπής χειρουργική εκπαίδευση του ιατρικού και παραϊατρικού προσωπικού, καθώς και ανεπαρκής τεχνολογική υποστήριξη μπορεί να οδηγήσει σε δυσάρεστα και καταστροφικά αποτελέσματα για τον ασθενή, όπως είχαν περιγραφεί στην αρχή της εφαρμογής της λαπαροσκοπικής Χειρουργικής πριν από περίπου 20 χρόνια.
Η λαπαροσκοπική χειρουργική εξελίχθηκε στο εξωτερικό, αποτελεί σπουδαίο επίτευγμα της σύγχρονης χειρουργικής και απαιτεί κατάλληλη εκπαίδευση. Εφόσον εκτελείται υπό τις προϋποθέσεις της τεχνολογικής αρτιότητας και της επιστημονικής επάρκειας προσφέρει πολλά πλεονεκτήματα σε σχέση με την κλασσική ανοικτή χειρουργική, τα σημαντικότερα από τα οποία είναι:
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
• Μικρότερο χειρουργικό τραύμα προσπέλασης με αποτέλεσμα λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερες ανάγκες σε παυσίπονα φάρμακα , ταχύτερη κινητοποίηση και ανάρρωση του ασθενούς, ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο και ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και την εργασία.
• Λιγότερες άμεσες επιπλοκές (π.χ. μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών από το χειρουργικό τραύμα, όπως αιμορραγία, αιμάτωμα, διαπύηση τραύματος κλπ.)
• Λιγότερες απώτερες επιπλοκές (π.χ. μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας μετεγχειρητικής κήλης, ενδοκοιλιακών συμφύσεων και εντερικής απόφραξης κλπ.)
• Καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα μακροπρόθεσμα (π.χ. χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής μετά από λαπαροσκοπική/ενδοσκοπική αποκατάσταση υποτροπής βουβωνοκήλης)
• Μεγαλύτερη ακρίβεια χειρουργικών χειρισμών μέσω της μεγέθυνσης της εικόνας που προσφέρει το σύστημα οπτική-κάμερα.
• Ακριβέστερη και πληρέστερη διάγνωση, καθώς και διάγνωση μη αναμενόμενης παθολογίας σε άλλα δυσπρόσιτα σημεία της κοιλιάς, δεδομένου ότι ο χειρουργός έχει πρόσβαση σε ολόκληρη την κοιλιά και όχι μόνον στο σημείο αρχικού ενδιαφέροντος.
• Μέσω του συστήματος καταγραφής και απεικόνισης, δίδεται η δυνατότητα παρακολούθησης της επέμβασης τόσο για εκπαιδευτικούς, όσο και για ιατρονομικούς λόγους.
• Καλύτερο αισθητικό αποτέλεσμα
• Μικρότερο χειρουργικό τραύμα προσπέλασης με αποτέλεσμα λιγότερο μετεγχειρητικό πόνο, μικρότερες ανάγκες σε παυσίπονα φάρμακα , ταχύτερη κινητοποίηση και ανάρρωση του ασθενούς, ταχύτερη έξοδος από το νοσοκομείο και ταχύτερη επάνοδος στις καθημερινές δραστηριότητες και την εργασία.
• Λιγότερες άμεσες επιπλοκές (π.χ. μικρότερη πιθανότητα εμφάνισης επιπλοκών από το χειρουργικό τραύμα, όπως αιμορραγία, αιμάτωμα, διαπύηση τραύματος κλπ.)
• Λιγότερες απώτερες επιπλοκές (π.χ. μικρότερη πιθανότητα δημιουργίας μετεγχειρητικής κήλης, ενδοκοιλιακών συμφύσεων και εντερικής απόφραξης κλπ.)
• Καλύτερα χειρουργικά αποτελέσματα μακροπρόθεσμα (π.χ. χαμηλότερα ποσοστά υποτροπής μετά από λαπαροσκοπική/ενδοσκοπική αποκατάσταση υποτροπής βουβωνοκήλης)
• Μεγαλύτερη ακρίβεια χειρουργικών χειρισμών μέσω της μεγέθυνσης της εικόνας που προσφέρει το σύστημα οπτική-κάμερα.
• Ακριβέστερη και πληρέστερη διάγνωση, καθώς και διάγνωση μη αναμενόμενης παθολογίας σε άλλα δυσπρόσιτα σημεία της κοιλιάς, δεδομένου ότι ο χειρουργός έχει πρόσβαση σε ολόκληρη την κοιλιά και όχι μόνον στο σημείο αρχικού ενδιαφέροντος.
• Μέσω του συστήματος καταγραφής και απεικόνισης, δίδεται η δυνατότητα παρακολούθησης της επέμβασης τόσο για εκπαιδευτικούς, όσο και για ιατρονομικούς λόγους.
Θεωρητικά όλες οι χειρουργικές ενδοκοιλιακές επεμβάσεις δύνανται τεχνικά να διενεργηθούν λαπαροσκοπικά. Όπως σε κάθε ιατρική πράξη, θα πρέπει να πρυτανεύει η ιπποκράτεια ρήση «ωφελέειν η μη βλάπτειν» και η απόφαση για λαπαροσκοπική επέμβαση θα πρέπει να εξατομικεύεται και να προτείνεται από τον έμπειρο λαπαροσκόπο-χειρουργό στη βάση της πραγματικής ωφέλειας του ασθενούς και όχι λόγω της διαφημιστικής και τεχνολογικής πίεσης της εποχής μας. Επεμβάσεις που μπορούν να πραγματοποιηθούν λαπαροσκοπικά είναι οι εξής:
• Αφαίρεση σκωληκοειδούς απόφυσης (π.χ. επί σκωληκοειδίτιδας)
• Αφαίρεση χοληδόχου κύστης (π.χ. επί χολολιθίασης, χολοκυστίτιδας)
• Αποκατάσταση όλων των ειδών των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος (π.χ. βουβωνοκήλη, μηροκήλη, ομφαλοκήλη, επιγαστρική κήλη, παραστοματική κήλη, μετεγχειρητική κήλη κλπ)
• Αποκατάσταση εσωτερικών κηλών της κοιλιάς (π.χ. διαφραγματοκήλη) και γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
• Λύση ενδοκοιλιακών συμφύσεων (π.χ. σε εντερική απόφραξη)
• Διαγνωστική λαπαροσκόπηση (π.χ. σε ασαφή διάγνωση, ενδοκοιλιακή αιμορραγία κλπ)
• Αφαίρεση τμήματος λεπτού ή παχέος εντέρου λόγω καλοήθων ή κακοήθων παθήσεων
• Καθήλωση του ορθού (ορθοπηξία) λόγω πρόπτωσης του ορθού (ορθοκήλη)
• Λεμφαδενικός καθαρισμός ή βιοψία λεμφαδένων
• Αφαίρεση σπληνός
• Επεμβάσεις παγκρέατος για καλοήθεις (π.χ. ψευδοκύστεις παγκρέατος) ή κακοήθεις παθήσεις (π.χ. όγκους, κυρίως της ουράς του οργάνου)
• Επεμβάσεις ήπατος (αφαίρεση τμήματος του ήπατος, βιοψία ήπατος, διάνοιξη ηπατικής κύστης κλπ)
• Δημιουργία «παρά φύση έδρας» (στομίας)
• Επεμβάσεις στο στομάχι (π.χ. συρραφή σε διάτρηση στομάχου, αφαίρεση τμήματος ή ολόκληρου του στομάχου σε όγκο, τοποθέτηση γαστροστομίας κλπ)
• Βαριατρικές επεμβάσεις για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας
• Αφαίρεση σκωληκοειδούς απόφυσης (π.χ. επί σκωληκοειδίτιδας)
• Αφαίρεση χοληδόχου κύστης (π.χ. επί χολολιθίασης, χολοκυστίτιδας)
• Αποκατάσταση όλων των ειδών των κηλών του κοιλιακού τοιχώματος (π.χ. βουβωνοκήλη, μηροκήλη, ομφαλοκήλη, επιγαστρική κήλη, παραστοματική κήλη, μετεγχειρητική κήλη κλπ)
• Αποκατάσταση εσωτερικών κηλών της κοιλιάς (π.χ. διαφραγματοκήλη) και γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης
• Λύση ενδοκοιλιακών συμφύσεων (π.χ. σε εντερική απόφραξη)
• Διαγνωστική λαπαροσκόπηση (π.χ. σε ασαφή διάγνωση, ενδοκοιλιακή αιμορραγία κλπ)
• Αφαίρεση τμήματος λεπτού ή παχέος εντέρου λόγω καλοήθων ή κακοήθων παθήσεων
• Καθήλωση του ορθού (ορθοπηξία) λόγω πρόπτωσης του ορθού (ορθοκήλη)
• Λεμφαδενικός καθαρισμός ή βιοψία λεμφαδένων
• Αφαίρεση σπληνός
• Επεμβάσεις παγκρέατος για καλοήθεις (π.χ. ψευδοκύστεις παγκρέατος) ή κακοήθεις παθήσεις (π.χ. όγκους, κυρίως της ουράς του οργάνου)
• Επεμβάσεις ήπατος (αφαίρεση τμήματος του ήπατος, βιοψία ήπατος, διάνοιξη ηπατικής κύστης κλπ)
• Δημιουργία «παρά φύση έδρας» (στομίας)
• Επεμβάσεις στο στομάχι (π.χ. συρραφή σε διάτρηση στομάχου, αφαίρεση τμήματος ή ολόκληρου του στομάχου σε όγκο, τοποθέτηση γαστροστομίας κλπ)
• Βαριατρικές επεμβάσεις για τη θεραπεία της νοσογόνου παχυσαρκίας
- Τι είναι ;
Γενικά
Η διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική (ΤΕΜ – transanal endoscopic microsurgery) εξελίχθηκε από τον Prof. Gerhard Bueß το 1980 και αποτέλεσε την πρώτη ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση στη σπλαγχνική χειρουργική. Ήδη από το 1983 εφαρμόζεται στην κλινική πράξη στην πανεπιστημιακή χειρουργική κλινική της Κολωνίας. Σήμερα έχει παγκοσμίως αποδειχθεί ότι η διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική αποτελεί την ακριβέστερη τεχνική ενδοορθικών επεμβάσεων και τα κλινικά της αποτελέσματα υπερέχουν οποιασδήποτε άλλης τοπικής θεραπείας ή ενδοσκοπικής τεχνικής. Σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη αυτής της ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής έπαιξε η συμβολή της τεχνολογίας στη δημιουργία και εξέλιξη ειδικών εργαλείων διορθικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής. Η επέμβαση πραγματοποιείται μέσα από ένα ειδικό χειρουργικό ορθοσκόπιο-ΤΕΜ, το οποίο εισάγεται στο ορθό, στερεώνεται στο χειρουργικό τραπέζι και φέρει ένα μηχανισμό μπαγιονέτας, δια του οποίου εισάγεται αέριο για τη δημιουργία χώρου εργασίας στον αυλό του εντέρου, οπτική και τα κατάλληλα χειρουργικά εργαλεία (λαβίδες, βελονοκάτοχο, συσκευή πλύσης-αναρρόφησης, διαθερμία, ψαλίδι υπερήχων κλπ.). Με τη χρήση ειδικών ραμμάτων και clips συγκλείεται το ιστικό χάσμα που δημιουργείται μετά την αφαίρεση του όγκου.
Ενδείξεις ΤΕΜ
• Μεγάλοι μισχωτοί πολύποδες που δεν μπορούν να αφαιρεθούν συμβατικά-ενδοσκοπικά με ενδοσκοπικό βρόγχο.
• Πολύποδες με ευρεία βάση, όταν όλες οι εξετάσεις (δακτυλική εξέταση, ενδοσκοπική εικόνα, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, βιοψίες) δεν αποδεικνύουν κακοήθεια
• Τ1-αδενοκαρκινώματα Grade G1 και G2, όπου είναι εφικτή η εκτομή (αφαίρεση) του τοιχώματος ολικού πάχους (περιορισμός: όγκος εντοπιζόμενος άνωθεν της ανάκαμψης του περιτοναίου και στο πρόσθιο τοίχωμα του εντέρου στις γυναίκες), λόγω της χαμηλής πιθανότητας λεμφαδενικής μετάστασης που εμφανίζουν οι όγκοι αυτοί.
• Καρκινώματα >Τ1, όταν δεν είναι δυνατή η standard ριζική ογκολογική επέμβαση, λόγω ηλικίας, συνοδών παθήσεων ή άρνησης του ασθενούς. Τρέχουσες μελέτες εξετάζουν πρωτόκολλα προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας.
• Άλλοι όγκοι του ορθού, όπως καρκινοειδές, λέμφωμα, μελάνωμα για λόγους σταδιοποίησης ή παρηγορητικά.
• Αφαίρεση στενώσεων, σύγκλειση συριγγίων.
Μετά το χειρουργείο
Κατά κανόνα η σίτιση αρχίζει την 3η μετεγχειρητική ημέρα και τα κόπρανα θα πρέπει να διατηρούνται υδαρή έως πολύ μαλακά. Η έξοδος από το νοσοκομείο γίνεται συνήθως την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Ο καθετήρα κύστεως αφαιρείται την 1η-2η μετεγχειρητική ημέρα, διότι ένα ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν παροδική διαταραχή κένωσης της κύστης. Τις πρώτες 3-5 ημέρες μετά το χειρουργείο μπορεί να εμφανισθεί αποβολή μικρής ποσότητας αίματος από το ορθό και μικρή πυρετική κίνηση. Αυτό εξηγείται από τη σύγκλειση του ελλείμματος του εντερικού τοιχώματος μέσα σε μια δυνητικά μολυσμένη κοιλότητα. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορούν να εμφανίζουν άλλοτε άλλου μεγέθους διάσπαση της γραμμής συρραφής που συνήθως επουλώνεται αυτόματα χωρίς συνέπειες.
Η διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική (ΤΕΜ – transanal endoscopic microsurgery) εξελίχθηκε από τον Prof. Gerhard Bueß το 1980 και αποτέλεσε την πρώτη ενδοσκοπική χειρουργική επέμβαση στη σπλαγχνική χειρουργική. Ήδη από το 1983 εφαρμόζεται στην κλινική πράξη στην πανεπιστημιακή χειρουργική κλινική της Κολωνίας. Σήμερα έχει παγκοσμίως αποδειχθεί ότι η διορθική ενδοσκοπική μικροχειρουργική αποτελεί την ακριβέστερη τεχνική ενδοορθικών επεμβάσεων και τα κλινικά της αποτελέσματα υπερέχουν οποιασδήποτε άλλης τοπικής θεραπείας ή ενδοσκοπικής τεχνικής. Σημαντικό ρόλο στην εξέλιξη αυτής της ελάχιστα επεμβατικής τεχνικής έπαιξε η συμβολή της τεχνολογίας στη δημιουργία και εξέλιξη ειδικών εργαλείων διορθικής ενδοσκοπικής μικροχειρουργικής. Η επέμβαση πραγματοποιείται μέσα από ένα ειδικό χειρουργικό ορθοσκόπιο-ΤΕΜ, το οποίο εισάγεται στο ορθό, στερεώνεται στο χειρουργικό τραπέζι και φέρει ένα μηχανισμό μπαγιονέτας, δια του οποίου εισάγεται αέριο για τη δημιουργία χώρου εργασίας στον αυλό του εντέρου, οπτική και τα κατάλληλα χειρουργικά εργαλεία (λαβίδες, βελονοκάτοχο, συσκευή πλύσης-αναρρόφησης, διαθερμία, ψαλίδι υπερήχων κλπ.). Με τη χρήση ειδικών ραμμάτων και clips συγκλείεται το ιστικό χάσμα που δημιουργείται μετά την αφαίρεση του όγκου.
Ενδείξεις ΤΕΜ
• Μεγάλοι μισχωτοί πολύποδες που δεν μπορούν να αφαιρεθούν συμβατικά-ενδοσκοπικά με ενδοσκοπικό βρόγχο.
• Πολύποδες με ευρεία βάση, όταν όλες οι εξετάσεις (δακτυλική εξέταση, ενδοσκοπική εικόνα, ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα, βιοψίες) δεν αποδεικνύουν κακοήθεια
• Τ1-αδενοκαρκινώματα Grade G1 και G2, όπου είναι εφικτή η εκτομή (αφαίρεση) του τοιχώματος ολικού πάχους (περιορισμός: όγκος εντοπιζόμενος άνωθεν της ανάκαμψης του περιτοναίου και στο πρόσθιο τοίχωμα του εντέρου στις γυναίκες), λόγω της χαμηλής πιθανότητας λεμφαδενικής μετάστασης που εμφανίζουν οι όγκοι αυτοί.
• Καρκινώματα >Τ1, όταν δεν είναι δυνατή η standard ριζική ογκολογική επέμβαση, λόγω ηλικίας, συνοδών παθήσεων ή άρνησης του ασθενούς. Τρέχουσες μελέτες εξετάζουν πρωτόκολλα προεγχειρητικής και μετεγχειρητικής χημειοθεραπείας και ακτινοθεραπείας.
• Άλλοι όγκοι του ορθού, όπως καρκινοειδές, λέμφωμα, μελάνωμα για λόγους σταδιοποίησης ή παρηγορητικά.
• Αφαίρεση στενώσεων, σύγκλειση συριγγίων.
Μετά το χειρουργείο
Κατά κανόνα η σίτιση αρχίζει την 3η μετεγχειρητική ημέρα και τα κόπρανα θα πρέπει να διατηρούνται υδαρή έως πολύ μαλακά. Η έξοδος από το νοσοκομείο γίνεται συνήθως την 5η μετεγχειρητική ημέρα. Ο καθετήρα κύστεως αφαιρείται την 1η-2η μετεγχειρητική ημέρα, διότι ένα ποσοστό ασθενών παρουσιάζουν παροδική διαταραχή κένωσης της κύστης. Τις πρώτες 3-5 ημέρες μετά το χειρουργείο μπορεί να εμφανισθεί αποβολή μικρής ποσότητας αίματος από το ορθό και μικρή πυρετική κίνηση. Αυτό εξηγείται από τη σύγκλειση του ελλείμματος του εντερικού τοιχώματος μέσα σε μια δυνητικά μολυσμένη κοιλότητα. Ένα μικρό ποσοστό ασθενών μπορούν να εμφανίζουν άλλοτε άλλου μεγέθους διάσπαση της γραμμής συρραφής που συνήθως επουλώνεται αυτόματα χωρίς συνέπειες.
