Παθήσεις
- Καρκίνος χοληδόχου κύστης
- Κύστεις ήπατος
- Όγκοι του ήπατος
- Όγκοι χοληφόρων οδών
- Πολύποδας χοληδόχου κύστης
- Χοληδοχολιθίαση
- Χολολιθίαση
Γενικά
Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης αποτελεί γενικά μια όχι συχνή κακοήθη νόσο, αποτελεί ωστόσο το συχνότερο νεόπλασμα των χοληφόρων, εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας και η πρόγνωσή του είναι πτωχή. Προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν η χολολιθίαση, η πορσελανοειδής κύστη, η προχωρημένη ηλικία και διάφοροι φυλετικοί παράγοντες.
Συμπτώματα
Συνηθέστερα εμφανίζεται ως τυχαίο εύρημα σε εγχειρήσεις χοληδόχου κύστης που γίνονται για άλλους λόγους. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι πόνος, ναυτία, εμετοι, απώλεια βάρους, διόγκωση του ήπατος και ίκτερος.
Εξετάσεις-διάγνωση
Το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει ενδείξεις πάχυνσης του τοιχώματος της κύστης, ωστόσο η αξονική τομογραφία δίνει τις περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την τοπική επέκταση της νόσου αλλά και τις πιθανές απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Θεραπεία
Εφόσον ο καρκίνος είναι μικρός, επιφανειακός, χωρίς μεγάλο βάθος διήθησης του τοιχώματος της κύστης και χωρίς ενδείξεις απομακρυσμένων μεταστάσεων, αρκεί η απλή αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερων όγκων προχωρημένου σταδίου απαιτούνται εκτεταμένες επεμβάσεις σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής ογκολογίας.
Μετά το χειρουργείο
Μετά από μια απλή αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο και αρχίζει προοδευτικά σίτιση και κινητοποίηση από το απόγευμα της επέμβασης. Ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα, τις συνοδές νόσους και την κατάσταση του ασθενούς η έξοδος από το νοσοκομείο μπορεί να προγραμματιστεί μετά τη 2η μετεγχειρητική ημέρα. Στις περιπτώσεις μεγαλύτερων επεμβάσεων η νοσηλεία πρέπει να παραταθεί. Μετά την ιστολογική εξέταση θα αποφασιστεί σε ογκολογικό συμβούλιο η ανάγκη πιθανής συμπληρωματικής θεραπείας.
Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης αποτελεί γενικά μια όχι συχνή κακοήθη νόσο, αποτελεί ωστόσο το συχνότερο νεόπλασμα των χοληφόρων, εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας και η πρόγνωσή του είναι πτωχή. Προδιαθεσικοί παράγοντες αποτελούν η χολολιθίαση, η πορσελανοειδής κύστη, η προχωρημένη ηλικία και διάφοροι φυλετικοί παράγοντες.
Συμπτώματα
Συνηθέστερα εμφανίζεται ως τυχαίο εύρημα σε εγχειρήσεις χοληδόχου κύστης που γίνονται για άλλους λόγους. Τα συχνότερα συμπτώματα είναι πόνος, ναυτία, εμετοι, απώλεια βάρους, διόγκωση του ήπατος και ίκτερος.
Εξετάσεις-διάγνωση
Το υπερηχογράφημα μπορεί να δείξει ενδείξεις πάχυνσης του τοιχώματος της κύστης, ωστόσο η αξονική τομογραφία δίνει τις περισσότερες πληροφορίες σχετικά με την τοπική επέκταση της νόσου αλλά και τις πιθανές απομακρυσμένες μεταστάσεις.
Θεραπεία
Εφόσον ο καρκίνος είναι μικρός, επιφανειακός, χωρίς μεγάλο βάθος διήθησης του τοιχώματος της κύστης και χωρίς ενδείξεις απομακρυσμένων μεταστάσεων, αρκεί η απλή αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Σε περιπτώσεις μεγαλύτερων όγκων προχωρημένου σταδίου απαιτούνται εκτεταμένες επεμβάσεις σύμφωνα με τις αρχές της χειρουργικής ογκολογίας.
Μετά το χειρουργείο
Μετά από μια απλή αφαίρεση της χοληδόχου κύστης, ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο και αρχίζει προοδευτικά σίτιση και κινητοποίηση από το απόγευμα της επέμβασης. Ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα, τις συνοδές νόσους και την κατάσταση του ασθενούς η έξοδος από το νοσοκομείο μπορεί να προγραμματιστεί μετά τη 2η μετεγχειρητική ημέρα. Στις περιπτώσεις μεγαλύτερων επεμβάσεων η νοσηλεία πρέπει να παραταθεί. Μετά την ιστολογική εξέταση θα αποφασιστεί σε ογκολογικό συμβούλιο η ανάγκη πιθανής συμπληρωματικής θεραπείας.
Γενικά
Οι περισσότερες κύστεις του ήπατος είναι συγγενείς ανωμαλίες της διάπλασης χωρίς κλινική σημασία. Εντός των κυστικών αλλοιώσεων περιέχεται συνήθως διαυγές υγρό και το μέγεθός τους συνήθως αυξάνεται με το πέρασμα του χρόνου. Οι μεγάλου μεγέθους κύστεις απωθούν το ηπατικό παρέγχυμα και ασκούν χωροκτακτητικά φαινόμενα σε παρακείμενες ανατομικές δομές. Σπανίως κύστεις δημιουργούνται μετά από παρελθούσα φλεγμονή.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς παραπονούνται για προοδευτικά επιδεινούμενο αίσθημα πίεσης στην κοιλιά, για αίσθημα κακουχίας, μειωμένη όρεξη ή αίσθημα ταχείας πληρώσεως. Συχνά παρουσιάζονται πολλαπλές κύστεις στο ήπαρ.
Εξετάσεις
Κατά την κλινική εξέταση είναι δυνατόν – εφόσον η ηπατική κύστη είναι μεγάλου μεγέθους ή πολλαπλές – να ψηλαφηθεί δια του κοιλιακού τοιχώματος. Το ακριβές μέγεθος των κύστεων, ο αριθμός τους, η θέση τους και τα χαρακτηριστικά τους εξακριβώνονται με το υπερηχογράφημα κοιλίας. Σε περιπτώσεις μεγάλων κύστεων και όπου τίθεται το ζήτημα χειρουργικής αντιμετώπισής τους απαιτείται αξονική τομογραφία κοιλίας, τα ευρήματα της οποίας συνεκτιμούνται με τα εργαστηριακά ευρήματα της ηπατικής λειτουργίας. Επιπλέον είναι απαραίτητο να αποκλεισθεί ο εχινόκοκκος ως πιθανή αιτία της κύστης.
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Μονήρεις ή πολλαπλές μεγάλες ηπατικές κύστεις, που προκαλούν σχετικά συμπτώματα, μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Ο χειρουργός λαμβάνοντας υπόψη όλα τα ευρήματα θα πρέπει να εξετάσει εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση της κύστης και ποια χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να διενεργηθεί. Αφού ακολουθήσει η δέουσα ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις επιπλοκές και τις ενδεχόμενες συνέπειες μετά το χειρουργείο, κανονίζεται ένα ραντεβού για το χειρουργείο. Ακολουθεί η αναισθησιολογική εξέταση και εκτίμηση του ασθενούς. Ενδεχομένως είναι απαραίτητη η διενέργεια επιπρόσθετων παρακλινικών εξετάσεων για την ακριβέστερη εκτίμηση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο, ενώ διαυγή υγρά μπορούν να λαμβάνονται μέχρι και 2 ώρες πριν από το χειρουργείο. Ακολουθεί η προετοιμασία και η μεταφορά στη χειρουργική αίθουσα. Η επέμβαση διενεργείται με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική μέσω μικρών τομών του δέρματος της κοιλιάς και χάριν της οποίας αποφεύγονται οι μεγάλες τομές του δέρματος. Επίσης με την τεχνική αυτή επιταχύνεται ο χρόνος ανάρρωσης και μειώνεται ο μετεγχειρητικός πόνος και οι ανάγκες μετεγχειρητικής αναλγησίας. Σκοπός της επέμβασης είναι η διάνοιξη και παροχέτευση της κύστης. Οι απλές κύστεις ήπατος παροχετεύονται στην κοιλιά, όπου το περιτόναιο της κοιλιάς απορροφά το υγρό της κύστης και θεραπεύονται οι συνέπειες της νόσου. Εάν κριθεί απαραίτητο λαμβάνονται βιοψίες από το τοίχωμα της κύστης.
Μετά την επέμβαση
Αμέσως μετά την ανάνηψη από την επέμβαση και την αναισθησία μπορεί ο ασθενής να πιει υγρά και να φάει γιαούρτι. Μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η ελαφρά δίαιτα και η ελεύθερη κίνηση του ασθενούς στο διάδρομο του θαλάμου. Με τη βοήθεια της συστηματικής αναλγησίας, οι ασθενείς δεν αισθάνονται σχεδόν καθόλου πόνο. Την επόμενη μέρα επιτρέπεται ένα κανονικό πρωινό και η πλήρης κινητοποίηση. Μέχρι την 4η μετεγχειρητική ημέρα μπορεί ο ασθενής να εξέλθει του νοσοκομείου. Θα πρέπει ωστόσο να συνεχιστεί η αναλγητική αγωγή και οι χειρουργικές τομές να ελέγχονται από χειρουργό. Η όλη διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται μετά από περίπου 2 εβδομάδες.
Οι περισσότερες κύστεις του ήπατος είναι συγγενείς ανωμαλίες της διάπλασης χωρίς κλινική σημασία. Εντός των κυστικών αλλοιώσεων περιέχεται συνήθως διαυγές υγρό και το μέγεθός τους συνήθως αυξάνεται με το πέρασμα του χρόνου. Οι μεγάλου μεγέθους κύστεις απωθούν το ηπατικό παρέγχυμα και ασκούν χωροκτακτητικά φαινόμενα σε παρακείμενες ανατομικές δομές. Σπανίως κύστεις δημιουργούνται μετά από παρελθούσα φλεγμονή.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς παραπονούνται για προοδευτικά επιδεινούμενο αίσθημα πίεσης στην κοιλιά, για αίσθημα κακουχίας, μειωμένη όρεξη ή αίσθημα ταχείας πληρώσεως. Συχνά παρουσιάζονται πολλαπλές κύστεις στο ήπαρ.
Εξετάσεις
Κατά την κλινική εξέταση είναι δυνατόν – εφόσον η ηπατική κύστη είναι μεγάλου μεγέθους ή πολλαπλές – να ψηλαφηθεί δια του κοιλιακού τοιχώματος. Το ακριβές μέγεθος των κύστεων, ο αριθμός τους, η θέση τους και τα χαρακτηριστικά τους εξακριβώνονται με το υπερηχογράφημα κοιλίας. Σε περιπτώσεις μεγάλων κύστεων και όπου τίθεται το ζήτημα χειρουργικής αντιμετώπισής τους απαιτείται αξονική τομογραφία κοιλίας, τα ευρήματα της οποίας συνεκτιμούνται με τα εργαστηριακά ευρήματα της ηπατικής λειτουργίας. Επιπλέον είναι απαραίτητο να αποκλεισθεί ο εχινόκοκκος ως πιθανή αιτία της κύστης.
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Μονήρεις ή πολλαπλές μεγάλες ηπατικές κύστεις, που προκαλούν σχετικά συμπτώματα, μπορούν να αντιμετωπιστούν χειρουργικά.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Ο χειρουργός λαμβάνοντας υπόψη όλα τα ευρήματα θα πρέπει να εξετάσει εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική αντιμετώπιση της κύστης και ποια χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να διενεργηθεί. Αφού ακολουθήσει η δέουσα ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις επιπλοκές και τις ενδεχόμενες συνέπειες μετά το χειρουργείο, κανονίζεται ένα ραντεβού για το χειρουργείο. Ακολουθεί η αναισθησιολογική εξέταση και εκτίμηση του ασθενούς. Ενδεχομένως είναι απαραίτητη η διενέργεια επιπρόσθετων παρακλινικών εξετάσεων για την ακριβέστερη εκτίμηση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν από το προγραμματισμένο χειρουργείο, ενώ διαυγή υγρά μπορούν να λαμβάνονται μέχρι και 2 ώρες πριν από το χειρουργείο. Ακολουθεί η προετοιμασία και η μεταφορά στη χειρουργική αίθουσα. Η επέμβαση διενεργείται με την ελάχιστα επεμβατική τεχνική μέσω μικρών τομών του δέρματος της κοιλιάς και χάριν της οποίας αποφεύγονται οι μεγάλες τομές του δέρματος. Επίσης με την τεχνική αυτή επιταχύνεται ο χρόνος ανάρρωσης και μειώνεται ο μετεγχειρητικός πόνος και οι ανάγκες μετεγχειρητικής αναλγησίας. Σκοπός της επέμβασης είναι η διάνοιξη και παροχέτευση της κύστης. Οι απλές κύστεις ήπατος παροχετεύονται στην κοιλιά, όπου το περιτόναιο της κοιλιάς απορροφά το υγρό της κύστης και θεραπεύονται οι συνέπειες της νόσου. Εάν κριθεί απαραίτητο λαμβάνονται βιοψίες από το τοίχωμα της κύστης.
Μετά την επέμβαση
Αμέσως μετά την ανάνηψη από την επέμβαση και την αναισθησία μπορεί ο ασθενής να πιει υγρά και να φάει γιαούρτι. Μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η ελαφρά δίαιτα και η ελεύθερη κίνηση του ασθενούς στο διάδρομο του θαλάμου. Με τη βοήθεια της συστηματικής αναλγησίας, οι ασθενείς δεν αισθάνονται σχεδόν καθόλου πόνο. Την επόμενη μέρα επιτρέπεται ένα κανονικό πρωινό και η πλήρης κινητοποίηση. Μέχρι την 4η μετεγχειρητική ημέρα μπορεί ο ασθενής να εξέλθει του νοσοκομείου. Θα πρέπει ωστόσο να συνεχιστεί η αναλγητική αγωγή και οι χειρουργικές τομές να ελέγχονται από χειρουργό. Η όλη διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται μετά από περίπου 2 εβδομάδες.
Γενικά
Οι συνηθέστεροι κακοήθεις όγκοι του ήπατος είναι μεταστάσεις από κάποια άλλη κακοήθη νόσο. Οι συνηθέστεροι κακοήθεις όγκοι του ήπατος περιλαμβάνουν το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος αποτελούν η λοίμωξη από τους ιούς της ηπατίτιδας B και C, χρόνια νοσήματα του ήπατος και διάφορες καρκινογόνες τοξίνες. Στο ήπαρ εμφανίζονται και καλοήθεις όγκοι, όπως τα αδενώματα και τα αιμαγγειώματα.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα μπορεί να είναι μη ειδικά ή και να απουσιάζουν τελείως. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονούνται για ακαθόριστες ενοχλήσεις στην κοιλιά, είτε να παρουσιάζουν συμπτώματα από την υποκείμενη νόσο.
Διάγνωση-εξετάσεις
Η ανάδειξη του όγκου μπορεί να γίνει με απεικονιστικές μεθόδους (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία). Ο αρχικός στόχος του ιατρού είναι να διαπιστώσει εάν ο ηπατικός όγκος είναι καλοήθης ή κακοήθης. Εφόσον πρόκειται για κακοήθεια ακολουθεί η σταδιοποίηση του όγκου, δηλαδή ο προσδιορισμός της έκτασης της νόσου. Επιπρόσθετα απαιτείται η διερεύνηση του εάν το υπόλοιπό ήπαρ είναι υγιές ή εάν συνυπάρχουν άλλες υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. κίρρωση ήπατος).
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Η χειρουργική αφαίρεση ενός κακοήθους όγκου του ήπατος αποτελεί τη μοναδική δυνατότητα μόνιμης και πλήρους ίασης της νόσου. Για το λόγο αυτό θα πρέπει πάντα να εξετάζεται από το χειρουργό εάν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος. Οι καλοήθεις όγκοι του ήπατος μπορούν να παρακολουθούνται εκτός αν προκαλούν συμπτώματα, αυξάνονται σε μέγεθος, ή υπάρχει αμφιβολία περί της καλοήθειάς τους, οπότε πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Μετά τη συγκέντρωση όλων των στοιχείων ο χειρουργός καλείται να εκτιμήσει εάν είναι δυνατή η χειρουργική αφαίρεση του όγκου και ποια είναι η ενδεικνυόμενη τεχνική. Ακολούθως ο ασθενής ενημερώνεται αναλυτικά για τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες της επέμβασης και εξετάζεται από αναισθησιολόγο. Ενδεχομένως να απαιτούνται επιπρόσθετες εξετάσεις για την εκτίμηση του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα της επέμβασης ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση ενώ η λήψη διαυγών υγρών επιτρέπεται μέχρι και 2 ώρες πριν την επέμβαση. Ακολούθως ο ασθενής προετοιμάζεται και μεταφέρεται στη χειρουργική αίθουσα. Η προσπέλαση επιτυγχάνεται μέσω μιας μεγάλης τομής στην κοιλιά. Το ήπαρ κινητοποιείται και ελέγχεται ενδελεχώς με τη χρήση διεγχειρητικών υπερήχων, ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη άλλων ηπατικών αλλοιώσεων. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου σε υγιή όρια εκτομής. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των όγκων του ήπατος δεν αποτελεί αυτή τη στιγμή καθιερωμένη χειρουργική πρακτική, το μακροχρόνιο ογκολογικό τους αποτέλεσμα βρίσκεται υπό επιστημονική έρευνα και πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα αναφοράς με ανάλογη εμπειρία.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και γιαουρτιού. Μετά την παρέλευση περισσότερων ωρών επιτρέπεται η κινητοποίηση του ασθενούς. Μέσω της επισκληριδίου αναισθησίας επιτυγχάνεται μια ιδανική αναλγησία, ώστε ο ασθενής να αισθάνεται ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Την επόμενη μέρα ο ασθενής σιτίζεται ελεύθερα και ενθαρρύνεται η πλήρης κινητοποίησή του. Η έξοδος από το νοσοκομείο λαμβάνει χώρα συνήθως την 5η-7η μετεγχειρητική ημέρα. Τη 10η μετεγχειρητική ημέρα αφαιρούνται τα ράμματα του δέρματος. Τα παυσίπονα φάρμακα συνεχίζουν να λαμβάνονται για κάποιες ακόμη ημέρες ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς και η χειρουργική τομή ελέγχεται από χειρουργό. Η διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται σε περίπου 2 εβδομάδες.
Οι συνηθέστεροι κακοήθεις όγκοι του ήπατος είναι μεταστάσεις από κάποια άλλη κακοήθη νόσο. Οι συνηθέστεροι κακοήθεις όγκοι του ήπατος περιλαμβάνουν το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα και το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα. Προδιαθεσικοί παράγοντες για την ανάπτυξη του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος αποτελούν η λοίμωξη από τους ιούς της ηπατίτιδας B και C, χρόνια νοσήματα του ήπατος και διάφορες καρκινογόνες τοξίνες. Στο ήπαρ εμφανίζονται και καλοήθεις όγκοι, όπως τα αδενώματα και τα αιμαγγειώματα.
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα μπορεί να είναι μη ειδικά ή και να απουσιάζουν τελείως. Οι ασθενείς μπορεί να παραπονούνται για ακαθόριστες ενοχλήσεις στην κοιλιά, είτε να παρουσιάζουν συμπτώματα από την υποκείμενη νόσο.
Διάγνωση-εξετάσεις
Η ανάδειξη του όγκου μπορεί να γίνει με απεικονιστικές μεθόδους (υπερηχογράφημα, αξονική τομογραφία, μαγνητική τομογραφία). Ο αρχικός στόχος του ιατρού είναι να διαπιστώσει εάν ο ηπατικός όγκος είναι καλοήθης ή κακοήθης. Εφόσον πρόκειται για κακοήθεια ακολουθεί η σταδιοποίηση του όγκου, δηλαδή ο προσδιορισμός της έκτασης της νόσου. Επιπρόσθετα απαιτείται η διερεύνηση του εάν το υπόλοιπό ήπαρ είναι υγιές ή εάν συνυπάρχουν άλλες υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις (π.χ. κίρρωση ήπατος).
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Η χειρουργική αφαίρεση ενός κακοήθους όγκου του ήπατος αποτελεί τη μοναδική δυνατότητα μόνιμης και πλήρους ίασης της νόσου. Για το λόγο αυτό θα πρέπει πάντα να εξετάζεται από το χειρουργό εάν ο όγκος είναι εξαιρέσιμος. Οι καλοήθεις όγκοι του ήπατος μπορούν να παρακολουθούνται εκτός αν προκαλούν συμπτώματα, αυξάνονται σε μέγεθος, ή υπάρχει αμφιβολία περί της καλοήθειάς τους, οπότε πρέπει να αφαιρούνται χειρουργικά.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Μετά τη συγκέντρωση όλων των στοιχείων ο χειρουργός καλείται να εκτιμήσει εάν είναι δυνατή η χειρουργική αφαίρεση του όγκου και ποια είναι η ενδεικνυόμενη τεχνική. Ακολούθως ο ασθενής ενημερώνεται αναλυτικά για τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες της επέμβασης και εξετάζεται από αναισθησιολόγο. Ενδεχομένως να απαιτούνται επιπρόσθετες εξετάσεις για την εκτίμηση του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα της επέμβασης ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση ενώ η λήψη διαυγών υγρών επιτρέπεται μέχρι και 2 ώρες πριν την επέμβαση. Ακολούθως ο ασθενής προετοιμάζεται και μεταφέρεται στη χειρουργική αίθουσα. Η προσπέλαση επιτυγχάνεται μέσω μιας μεγάλης τομής στην κοιλιά. Το ήπαρ κινητοποιείται και ελέγχεται ενδελεχώς με τη χρήση διεγχειρητικών υπερήχων, ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη άλλων ηπατικών αλλοιώσεων. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου σε υγιή όρια εκτομής. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των όγκων του ήπατος δεν αποτελεί αυτή τη στιγμή καθιερωμένη χειρουργική πρακτική, το μακροχρόνιο ογκολογικό τους αποτέλεσμα βρίσκεται υπό επιστημονική έρευνα και πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα αναφοράς με ανάλογη εμπειρία.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και γιαουρτιού. Μετά την παρέλευση περισσότερων ωρών επιτρέπεται η κινητοποίηση του ασθενούς. Μέσω της επισκληριδίου αναισθησίας επιτυγχάνεται μια ιδανική αναλγησία, ώστε ο ασθενής να αισθάνεται ελάχιστο μετεγχειρητικό πόνο. Την επόμενη μέρα ο ασθενής σιτίζεται ελεύθερα και ενθαρρύνεται η πλήρης κινητοποίησή του. Η έξοδος από το νοσοκομείο λαμβάνει χώρα συνήθως την 5η-7η μετεγχειρητική ημέρα. Τη 10η μετεγχειρητική ημέρα αφαιρούνται τα ράμματα του δέρματος. Τα παυσίπονα φάρμακα συνεχίζουν να λαμβάνονται για κάποιες ακόμη ημέρες ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς και η χειρουργική τομή ελέγχεται από χειρουργό. Η διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται σε περίπου 2 εβδομάδες.
Γενικά
Οι όγκοι των χοληφόρων αποτελούν σπάνιους όγκους και αναπτύσσονται στα χοληφόρα αγγεία εντός και εκτός του ήπατος. Τα χοληφόρα αγγεία μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ όπου παράγεται προς το έντερο όπου χρησιμεύει στην πέψη των τροφών. Η απόφραξη των χοληφόρων προκαλεί συμφόρηση της χολής στο ήπαρ, γεγονός που οδηγεί αφενός στην πρόκληση λοιμώξεων (χολλαγγειίτιδα), αφετέρου στην προοδευτική βλάβη του ήπατος.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς παρατηρούν συνήθως ότι οι επιπεφυκότες των οφθαλμών λαμβάνουν μια κίτρινη απόχρωση και αναφέρουν επιδεινούμενη ανορεξία και αίσθημα αμβλείας πίεσης στην άνω κοιλιά μετά το γεύμα, υπέρχρωση ούρων (σκούρα απόχρωση) και αποχρωματισμό των κοπράνων. Σε περιπτώσεις λοίμωξης των χοληφόρων ο ασθενής παρουσιάζει πόνο, πυρετό, και ρίγος και η κλινική του κατάσταση επιδεινώνεται ταχέως.
Διαγνωστική - εξετάσεις
Με το υπερηχοτομογράφημα ήπατος και χοληφόρων διαπιστώνεται μια διάταση των ενδο- ή εξωηπατικών χοληφόρων, χωρίς ανάδειξη λιθίασης. Εργαστηριακώς παρατηρείται αύξηση των χολοστατικών ενζύμων και των δεικτών φλεγμονής, εφόσον υπάρχει λοίμωξη.. Τα ενδο- και εξωηπατικά χοληφόρα αναδεικνύονται με την ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), στην οποία αναδεικνύεται το κώλυμα απορροής της χολής, που αντιστοιχεί στον όγκο. Μέσω της ERCP τοποθετείται ένα Stent εντός του χοληδόχου πόρου, που βοηθάει στην άρση του κωλύματος από τον όγκο και στην ελεύθερη ροή της χολής προς το έντερο. Οι ακριβείς διστάσεις του όγκου και η σχέση με τις πέριξ ανατομικές δομές αναδεικνύεται με τη μαγνητική (MRT)ή αξονική (CT) τομογραφία.
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου αποτελεί τη μοναδική πιθανότητα ριζικής θεραπείας και η εξαιρεσιμότητά του θα πρέπει να εκτιμηθεί από το χειρουργό.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Μετά τη συλλογή όλων των κλινικοεργαστηριακών στοιχείων ο χειρουργός θα εκτιμήσει εάν χρειάζεται χειρουργική θεραπεία και ποια επέμβαση θα πρέπει να διενεργηθεί. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες μετά από μια χειρουργική επέμβαση. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τους αναισθησιολόγους. Πιθανώς να απαιτούνται συμπληρωματικές εξετάσεις για την ακριβή εκτίμηση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου θα πρέπει ο ασθενής να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση. Η κατανάλωση διαυγών υγρών επιτρέπεται μέχρι 2 ώρες πριν την επέμβαση. Ακολουθεί η προετοιμασία και μεταφορά του ασθενούς στη χειρουργική αίθουσα. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου, για την οποία απαιτούνται συχνά σύνθετες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις. Συχνά λόγω της ογκολογικά ή τεχνικά μη εφικτής εξαιρεσιμότητας του όγκου διενεργούνται παρηγορητικές επεμβάσεις με στόχο την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των όγκων χοληφόρων δεν αποτελεί αυτή τη στιγμή καθιερωμένη χειρουργική πρακτική, το μακροχρόνιο ογκολογικό τους αποτέλεσμα βρίσκεται υπό επιστημονική έρευνα και πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα αναφοράς με ανάλογη εμπειρία.
Μετά την επέμβαση
Αμέσως μετά την ανάνηψη από τη νάρκωση επιτρέπεται η λήψη υδρικής δίαιτας. Μετά από κάποιες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση του ασθενούς με βοήθεια στο διάδρομο του θαλάμου. Μέσω της συστηματικής αναλγησίας ο ασθενής παραμένει μετεγχειρητικά χωρίς έντονο πόνο. Ήδη από την επόμενη μέρα επιτρέπεται η λήψη κανονικού πρωινού και η πλήρης κινητοποίηση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο λαμβάνει χώρα συνήθως την 7η-9η μετεγχειρητική ημέρα και η αφαίρεση των ραμμάτων κατά τη 10η μετεγχειρητική ημέρα. Η αναλγητική αγωγή συνεχίζεται για κάποιες μέρες ακόμη ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Ο όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 3-4 εβδομάδες.
Οι όγκοι των χοληφόρων αποτελούν σπάνιους όγκους και αναπτύσσονται στα χοληφόρα αγγεία εντός και εκτός του ήπατος. Τα χοληφόρα αγγεία μεταφέρουν τη χολή από το ήπαρ όπου παράγεται προς το έντερο όπου χρησιμεύει στην πέψη των τροφών. Η απόφραξη των χοληφόρων προκαλεί συμφόρηση της χολής στο ήπαρ, γεγονός που οδηγεί αφενός στην πρόκληση λοιμώξεων (χολλαγγειίτιδα), αφετέρου στην προοδευτική βλάβη του ήπατος.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς παρατηρούν συνήθως ότι οι επιπεφυκότες των οφθαλμών λαμβάνουν μια κίτρινη απόχρωση και αναφέρουν επιδεινούμενη ανορεξία και αίσθημα αμβλείας πίεσης στην άνω κοιλιά μετά το γεύμα, υπέρχρωση ούρων (σκούρα απόχρωση) και αποχρωματισμό των κοπράνων. Σε περιπτώσεις λοίμωξης των χοληφόρων ο ασθενής παρουσιάζει πόνο, πυρετό, και ρίγος και η κλινική του κατάσταση επιδεινώνεται ταχέως.
Διαγνωστική - εξετάσεις
Με το υπερηχοτομογράφημα ήπατος και χοληφόρων διαπιστώνεται μια διάταση των ενδο- ή εξωηπατικών χοληφόρων, χωρίς ανάδειξη λιθίασης. Εργαστηριακώς παρατηρείται αύξηση των χολοστατικών ενζύμων και των δεικτών φλεγμονής, εφόσον υπάρχει λοίμωξη.. Τα ενδο- και εξωηπατικά χοληφόρα αναδεικνύονται με την ενδοσκοπική ανάστροφη χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP), στην οποία αναδεικνύεται το κώλυμα απορροής της χολής, που αντιστοιχεί στον όγκο. Μέσω της ERCP τοποθετείται ένα Stent εντός του χοληδόχου πόρου, που βοηθάει στην άρση του κωλύματος από τον όγκο και στην ελεύθερη ροή της χολής προς το έντερο. Οι ακριβείς διστάσεις του όγκου και η σχέση με τις πέριξ ανατομικές δομές αναδεικνύεται με τη μαγνητική (MRT)ή αξονική (CT) τομογραφία.
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Η χειρουργική αφαίρεση του όγκου αποτελεί τη μοναδική πιθανότητα ριζικής θεραπείας και η εξαιρεσιμότητά του θα πρέπει να εκτιμηθεί από το χειρουργό.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Μετά τη συλλογή όλων των κλινικοεργαστηριακών στοιχείων ο χειρουργός θα εκτιμήσει εάν χρειάζεται χειρουργική θεραπεία και ποια επέμβαση θα πρέπει να διενεργηθεί. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες μετά από μια χειρουργική επέμβαση. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τους αναισθησιολόγους. Πιθανώς να απαιτούνται συμπληρωματικές εξετάσεις για την ακριβή εκτίμηση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου θα πρέπει ο ασθενής να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση. Η κατανάλωση διαυγών υγρών επιτρέπεται μέχρι 2 ώρες πριν την επέμβαση. Ακολουθεί η προετοιμασία και μεταφορά του ασθενούς στη χειρουργική αίθουσα. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου, για την οποία απαιτούνται συχνά σύνθετες και πολύπλοκες χειρουργικές επεμβάσεις. Συχνά λόγω της ογκολογικά ή τεχνικά μη εφικτής εξαιρεσιμότητας του όγκου διενεργούνται παρηγορητικές επεμβάσεις με στόχο την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και τη βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Η λαπαροσκοπική αφαίρεση των όγκων χοληφόρων δεν αποτελεί αυτή τη στιγμή καθιερωμένη χειρουργική πρακτική, το μακροχρόνιο ογκολογικό τους αποτέλεσμα βρίσκεται υπό επιστημονική έρευνα και πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα αναφοράς με ανάλογη εμπειρία.
Μετά την επέμβαση
Αμέσως μετά την ανάνηψη από τη νάρκωση επιτρέπεται η λήψη υδρικής δίαιτας. Μετά από κάποιες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση του ασθενούς με βοήθεια στο διάδρομο του θαλάμου. Μέσω της συστηματικής αναλγησίας ο ασθενής παραμένει μετεγχειρητικά χωρίς έντονο πόνο. Ήδη από την επόμενη μέρα επιτρέπεται η λήψη κανονικού πρωινού και η πλήρης κινητοποίηση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο λαμβάνει χώρα συνήθως την 7η-9η μετεγχειρητική ημέρα και η αφαίρεση των ραμμάτων κατά τη 10η μετεγχειρητική ημέρα. Η αναλγητική αγωγή συνεχίζεται για κάποιες μέρες ακόμη ανάλογα με τις ανάγκες του ασθενούς. Ο όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 3-4 εβδομάδες.
Γενικά
Οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης αποτελούν μια ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα και αποτελούν καλοήθεις όγκους που προέρχονται από το τοίχωμα της κύστης και προβάλλουν στον αυλό της. Συχνά συνυπάρχουν με λίθους ή λάσπη της χοληδόχου κύστης.
Συμπτώματα
Συνήθως οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης δεν προκαλούν συμπτώματα (ασυμπτωματικοί) και ανευρίσκονται ως τυχαίο εύρημα σε υπερηχογραφικό έλεγχο της κοιλιάς που γίνεται για άλλο λόγο. Ενίοτε μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα παρόμοια της χολολιθίασης, όπως πόνο και δυσπεψία.
Θεραπεία
Οι ασυμπτωματικοί πολύποδες της χοληδόχου κύστης, που έχουν διάμετρο κάτω από 1 εκατοστό δεν απαιτούν θεραπεία/επέμβαση και αρκεί η τακτική παρακολούθησή τους με υπερηχογράφημα. Οι πολύποδες που προκαλούν συμπτώματα, που έχουν μέγεθος πάνω από 1 εκατοστό ή που το μέγεθός τους αυξάνεται κατά την παρακολούθησή τους πρέπει να χειρουργούνται.
Η θεραπεία εκλογής είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Εφόσον κατά την ιστολογική εξέταση προκύψει κακοήθεια, τότε ανάλογα με την έκταση της νόσου μπορεί να χρειαστεί δεύτερη χειρουργική επέμβαση για την επίτευξη ογκολογικής ριζικότητας, σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής.
Μετά το χειρουργείο
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο, όπου από το απόγευμα της επέμβασης δύναται προοδευτικά να σιτιστεί και να κινητοποιηθεί. Το εξιτήριο από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, τις συνοδές παθήσεις και την κατάσταση του ασθενούς και συνήθως γίνεται τη 2η μετεγχειρητική ημέρα.
Οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης αποτελούν μια ιδιαίτερη νοσολογική οντότητα και αποτελούν καλοήθεις όγκους που προέρχονται από το τοίχωμα της κύστης και προβάλλουν στον αυλό της. Συχνά συνυπάρχουν με λίθους ή λάσπη της χοληδόχου κύστης.
Συμπτώματα
Συνήθως οι πολύποδες της χοληδόχου κύστης δεν προκαλούν συμπτώματα (ασυμπτωματικοί) και ανευρίσκονται ως τυχαίο εύρημα σε υπερηχογραφικό έλεγχο της κοιλιάς που γίνεται για άλλο λόγο. Ενίοτε μπορεί να προκαλέσουν συμπτώματα παρόμοια της χολολιθίασης, όπως πόνο και δυσπεψία.
Θεραπεία
Οι ασυμπτωματικοί πολύποδες της χοληδόχου κύστης, που έχουν διάμετρο κάτω από 1 εκατοστό δεν απαιτούν θεραπεία/επέμβαση και αρκεί η τακτική παρακολούθησή τους με υπερηχογράφημα. Οι πολύποδες που προκαλούν συμπτώματα, που έχουν μέγεθος πάνω από 1 εκατοστό ή που το μέγεθός τους αυξάνεται κατά την παρακολούθησή τους πρέπει να χειρουργούνται.
Η θεραπεία εκλογής είναι η λαπαροσκοπική αφαίρεση της χοληδόχου κύστης. Εφόσον κατά την ιστολογική εξέταση προκύψει κακοήθεια, τότε ανάλογα με την έκταση της νόσου μπορεί να χρειαστεί δεύτερη χειρουργική επέμβαση για την επίτευξη ογκολογικής ριζικότητας, σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής.
Μετά το χειρουργείο
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής μεταφέρεται στο θάλαμο, όπου από το απόγευμα της επέμβασης δύναται προοδευτικά να σιτιστεί και να κινητοποιηθεί. Το εξιτήριο από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, τις συνοδές παθήσεις και την κατάσταση του ασθενούς και συνήθως γίνεται τη 2η μετεγχειρητική ημέρα.
Γενικά
Οι λίθοι της χοληδόχου κύστης είναι σχετικά συχνοί ενώ του χοληδόχου πόρου σπάνιοι. Η χολή είναι ένα φαιοπράσινο υγρό, που αποτελείται από διάφορα συστατικά και είναι απαραίτητη για την πέψη των τροφών. Παράγεται από το ήπαρ και αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη. Ρέει από το ήπαρ δια του χοληδόχου πόρου και χύνεται στο έντερο, όπου χρησιμεύει στην πέψη των λιπών. Επίσης προσδίδει στα κόπρανα το σκούρο τους χρώμα. Ελλείψει χολής τα κόπρανα έχουν μια άσπρη απόχρωση. Ένα μέρος της παραγόμενης χολής δε φθάνει στο έντερο, αλλά αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη, μέσω ενός παράπλευρου κλάδου των χοληφόρων αγγείων. Έτσι η χοληδόχους κύστη αποτελεί χώρο αποθήκευσης της χολής, όπου τα συστατικά της βρίσκονται σε αυξημένες συγκεντρώσεις. Λίθοι σχηματίζονται όταν τα διάφορα συστατικά της χολής δε βρίσκονται σε μια συγκεκριμένη ισορροπία. Σχηματίζονται αρχικά μικροί κρύσταλλοι, από τους οποίους στη συνέχεια σχηματίζονται μεγαλύτεροι χολόλιθοι. Σε καταστάσεις που εμποδίζεται η απορροή της χολής από τη χοληδόχο κύστη ή σε περιπτώσεις φλεγμονής προάγεται η δημιουργία χολολίθων, γεγονός που οδηγεί σε ακόλουθη συμφόρηση της χολής εντός των χοληφόρων αγγείων. Οι λίθοι των χολαγγείων (χοληδοχολιθίαση) προέρχονται κυρίως από λίθους που έχουν σχηματιστεί στη χοληδόχο κύστη.
Ιστορικό
Οι ασθενείς παραπονούνται συχνά μετά το γεύμα για αίσθημα πίεσης κυρίως στην άνω κοιλιά ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια κωλικοειδούς άλγους, υπέρχρωση ούρων και αποχρωματισμό κοπράνων. Άλλοτε είναι πάλι οι φορείς χολόλιθων για χρόνια τελείως ασυμπτωματικοί.
Διαγνωστική-εξετάσεις
Μετά από μια κλινική εξέταση, η οποία μπορεί να είναι τελείως φυσιολογική ή να παρουσιάζεται άλγος στην εν τω βάθει ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου, διενεργείται ένα υπερηχογράφημα κοιλίας, όπου αναδεικνύονται άλλοτε άλλου βαθμού διάταση της χοληδόχου κύστης και των χολαγγείων, πιθανώς πολλαπλή λιθίαση της χοληδόχου κύστης ή των χοληφόρων. Λόγω της αύξησης των χολοστατικών ενζύμων, τίθεται η υποψία χοληδοχολιθίασης και ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί σε νοσοκομείο. Εκεί ακολουθεί η διενέργεια μιας ενδοσκοπικής ανάστροφης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP), όπου αναδεικνύεται η ύπαρξη λίθων εντός του χοληφόρου δέντρου. Οι ασθενείς υποβάλλονται σε ήπια καταστολή στην ανωτέρω εξέταση, κατά την οποία ένα ενδοσκόπιο πλαγίας οράσεως προωθείται δια του στόματος εντός του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, αναζητείται το στόμιο εκβολής του χοληδόχου πόρου στο 12λο, το οποίο και καθετηριάζεται και ακολουθεί η ακτινολογική μελέτη του χοληφόρου δένδρου, μέσω έγχυσης ακτινοσκιερής ουσίας εντός του χοληφόρου συστήματος. Η αναδεικνυόμενοι λίθοι του χοληδόχου πόρου αφαιρούνται με τη βοήθεια κατάλληλων οργάνων, έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η απρόσκοπτη ροή της χολής στο έντερο. Η όλη διαδικασία μπορεί να συνδυαστεί με την τοποθέτηση ενός Stent εντός του χοληδόχου πόρου, το οποίο προβάλλει εντός του αυλού του εντέρου και το οποίο θα πρέπει να αφαιρεθεί μετά από κάποιο χρονικό διάστημα.
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Στην περίπτωση που αναδεικνύεται χολολιθίαση (λίθοι στη χοληδόχο κύστη), θα πρέπει να αφαιρείται χειρουργικά η χοληδόχος κύστη, καθόσον αυτή αποτελεί τη βασική πηγή προέλευσης λίθων του χοληδόχου πόρου. Στην περίπτωση που η αφαίρεση των λίθων του χοληδόχου πόρου δεν είναι δυνατή ενδοσκοπικά (εξαιρετικά σπάνια), τότε απαιτείται η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και η αφαίρεση των λίθων του. Η λαπροσκοπική διερεύνηση των χοληφόρων δεν αποτελεί συνήθη πρακτική και πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα αναφοράς με εμπειρία στην λαπαροσκοπική χειρουργική των χοληφόρων.
Προετοιμασία του χειρουργείου
Μετά την συγκέντρωση όλων των κλινικο-εργαστηριακών στοιχείων, ο Χειρουργός θα εκτιμήσει εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία καθώς και ποια είναι η ενδεικνυόμενη χειρουργική επέμβαση. Ακολούθως ο ασθενής ενημερώνεται αναλυτικά σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές καθώς και τις συνέπειες από μια χειρουργική επέμβαση. Ακολουθεί ο καθορισμός του χρόνου της επέμβασης και η αναισθησιολογική εκτίμηση του ασθενούς. Πιθανώς να απαιτούνται επιπρόσθετες εξετάσεις για την ακριβέστερη εκτίμηση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση, ενώ είναι δυνατή η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ωρών πριν την επέμβαση. Ακολουθεί η προετοιμασία στο νοσοκομείο και η μεταφορά στην αίθουσα του χειρουργείου. Σκοπός της επέμβασης είναι η αφαίρεση των λίθων. Για αυτόν τον σκοπό αποκαλύπτεται ο χοληδόχος πόρος, διανοίγεται και απομακρύνονται οι λίθοι. Μερικές φορές τοποθετείται στο χοληδόχο πόρο μια Τ-παροχέτευση, ώστε να εξασφαλιστεί η ασφαλής απαγωγή της χολής.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από τη αναισθησία επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών και γιαουρτιού. Μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση στο διάδρομο του θαλάμου. Μέσω μιας συστηματικής αναλγητικής αγωγής ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός. Την επόμενη μέρα δύναται ο ασθενής να λάβει κανονικά πρωινό και να κινητοποιηθεί πλήρως. Η έξοδος από το νοσοκομείο λαμβάνει χώρα συνήθως την 4η-7η μετεγχειρητική ημέρα και η αφαίρεση των ραμμάτων τη 10η μετεγχειρητική μέρα, ενώ η χειρουργική τομή ελέγχεται από χειρουργό. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2-3 εβδομάδες. Σε περίπτωση που τοποθετηθεί Τ-παροχέτευση, αυτή θα πρέπει να αφαιρεθεί μόνον εφόσον ο ακτινολογικός έλεγχος διά της παροχέτευσης αναδείξει μια ελεύθερη και χωρίς κωλύματα ροή της χολής προς το έντερο.
Οι λίθοι της χοληδόχου κύστης είναι σχετικά συχνοί ενώ του χοληδόχου πόρου σπάνιοι. Η χολή είναι ένα φαιοπράσινο υγρό, που αποτελείται από διάφορα συστατικά και είναι απαραίτητη για την πέψη των τροφών. Παράγεται από το ήπαρ και αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη. Ρέει από το ήπαρ δια του χοληδόχου πόρου και χύνεται στο έντερο, όπου χρησιμεύει στην πέψη των λιπών. Επίσης προσδίδει στα κόπρανα το σκούρο τους χρώμα. Ελλείψει χολής τα κόπρανα έχουν μια άσπρη απόχρωση. Ένα μέρος της παραγόμενης χολής δε φθάνει στο έντερο, αλλά αποθηκεύεται στη χοληδόχο κύστη, μέσω ενός παράπλευρου κλάδου των χοληφόρων αγγείων. Έτσι η χοληδόχους κύστη αποτελεί χώρο αποθήκευσης της χολής, όπου τα συστατικά της βρίσκονται σε αυξημένες συγκεντρώσεις. Λίθοι σχηματίζονται όταν τα διάφορα συστατικά της χολής δε βρίσκονται σε μια συγκεκριμένη ισορροπία. Σχηματίζονται αρχικά μικροί κρύσταλλοι, από τους οποίους στη συνέχεια σχηματίζονται μεγαλύτεροι χολόλιθοι. Σε καταστάσεις που εμποδίζεται η απορροή της χολής από τη χοληδόχο κύστη ή σε περιπτώσεις φλεγμονής προάγεται η δημιουργία χολολίθων, γεγονός που οδηγεί σε ακόλουθη συμφόρηση της χολής εντός των χοληφόρων αγγείων. Οι λίθοι των χολαγγείων (χοληδοχολιθίαση) προέρχονται κυρίως από λίθους που έχουν σχηματιστεί στη χοληδόχο κύστη.
Ιστορικό
Οι ασθενείς παραπονούνται συχνά μετά το γεύμα για αίσθημα πίεσης κυρίως στην άνω κοιλιά ή επαναλαμβανόμενα επεισόδια κωλικοειδούς άλγους, υπέρχρωση ούρων και αποχρωματισμό κοπράνων. Άλλοτε είναι πάλι οι φορείς χολόλιθων για χρόνια τελείως ασυμπτωματικοί.
Διαγνωστική-εξετάσεις
Μετά από μια κλινική εξέταση, η οποία μπορεί να είναι τελείως φυσιολογική ή να παρουσιάζεται άλγος στην εν τω βάθει ψηλάφηση του δεξιού υποχονδρίου, διενεργείται ένα υπερηχογράφημα κοιλίας, όπου αναδεικνύονται άλλοτε άλλου βαθμού διάταση της χοληδόχου κύστης και των χολαγγείων, πιθανώς πολλαπλή λιθίαση της χοληδόχου κύστης ή των χοληφόρων. Λόγω της αύξησης των χολοστατικών ενζύμων, τίθεται η υποψία χοληδοχολιθίασης και ο ασθενής πρέπει να παραπεμφθεί σε νοσοκομείο. Εκεί ακολουθεί η διενέργεια μιας ενδοσκοπικής ανάστροφης χολαγγειοπαγκρεατογραφίας (ERCP), όπου αναδεικνύεται η ύπαρξη λίθων εντός του χοληφόρου δέντρου. Οι ασθενείς υποβάλλονται σε ήπια καταστολή στην ανωτέρω εξέταση, κατά την οποία ένα ενδοσκόπιο πλαγίας οράσεως προωθείται δια του στόματος εντός του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, αναζητείται το στόμιο εκβολής του χοληδόχου πόρου στο 12λο, το οποίο και καθετηριάζεται και ακολουθεί η ακτινολογική μελέτη του χοληφόρου δένδρου, μέσω έγχυσης ακτινοσκιερής ουσίας εντός του χοληφόρου συστήματος. Η αναδεικνυόμενοι λίθοι του χοληδόχου πόρου αφαιρούνται με τη βοήθεια κατάλληλων οργάνων, έτσι ώστε να εξασφαλιστεί η απρόσκοπτη ροή της χολής στο έντερο. Η όλη διαδικασία μπορεί να συνδυαστεί με την τοποθέτηση ενός Stent εντός του χοληδόχου πόρου, το οποίο προβάλλει εντός του αυλού του εντέρου και το οποίο θα πρέπει να αφαιρεθεί μετά από κάποιο χρονικό διάστημα.
Ένδειξη χειρουργικής θεραπείας
Στην περίπτωση που αναδεικνύεται χολολιθίαση (λίθοι στη χοληδόχο κύστη), θα πρέπει να αφαιρείται χειρουργικά η χοληδόχος κύστη, καθόσον αυτή αποτελεί τη βασική πηγή προέλευσης λίθων του χοληδόχου πόρου. Στην περίπτωση που η αφαίρεση των λίθων του χοληδόχου πόρου δεν είναι δυνατή ενδοσκοπικά (εξαιρετικά σπάνια), τότε απαιτείται η χειρουργική διερεύνηση του χοληδόχου πόρου και η αφαίρεση των λίθων του. Η λαπροσκοπική διερεύνηση των χοληφόρων δεν αποτελεί συνήθη πρακτική και πρέπει να διενεργείται μόνο σε κέντρα αναφοράς με εμπειρία στην λαπαροσκοπική χειρουργική των χοληφόρων.
Προετοιμασία του χειρουργείου
Μετά την συγκέντρωση όλων των κλινικο-εργαστηριακών στοιχείων, ο Χειρουργός θα εκτιμήσει εάν είναι απαραίτητη η χειρουργική θεραπεία καθώς και ποια είναι η ενδεικνυόμενη χειρουργική επέμβαση. Ακολούθως ο ασθενής ενημερώνεται αναλυτικά σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές καθώς και τις συνέπειες από μια χειρουργική επέμβαση. Ακολουθεί ο καθορισμός του χρόνου της επέμβασης και η αναισθησιολογική εκτίμηση του ασθενούς. Πιθανώς να απαιτούνται επιπρόσθετες εξετάσεις για την ακριβέστερη εκτίμηση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση, ενώ είναι δυνατή η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ωρών πριν την επέμβαση. Ακολουθεί η προετοιμασία στο νοσοκομείο και η μεταφορά στην αίθουσα του χειρουργείου. Σκοπός της επέμβασης είναι η αφαίρεση των λίθων. Για αυτόν τον σκοπό αποκαλύπτεται ο χοληδόχος πόρος, διανοίγεται και απομακρύνονται οι λίθοι. Μερικές φορές τοποθετείται στο χοληδόχο πόρο μια Τ-παροχέτευση, ώστε να εξασφαλιστεί η ασφαλής απαγωγή της χολής.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από τη αναισθησία επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών και γιαουρτιού. Μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση στο διάδρομο του θαλάμου. Μέσω μιας συστηματικής αναλγητικής αγωγής ο ασθενής είναι ασυμπτωματικός. Την επόμενη μέρα δύναται ο ασθενής να λάβει κανονικά πρωινό και να κινητοποιηθεί πλήρως. Η έξοδος από το νοσοκομείο λαμβάνει χώρα συνήθως την 4η-7η μετεγχειρητική ημέρα και η αφαίρεση των ραμμάτων τη 10η μετεγχειρητική μέρα, ενώ η χειρουργική τομή ελέγχεται από χειρουργό. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2-3 εβδομάδες. Σε περίπτωση που τοποθετηθεί Τ-παροχέτευση, αυτή θα πρέπει να αφαιρεθεί μόνον εφόσον ο ακτινολογικός έλεγχος διά της παροχέτευσης αναδείξει μια ελεύθερη και χωρίς κωλύματα ροή της χολής προς το έντερο.
Γενικά
Με τον όρο χολολιθίαση περιγράφουμε την ύπαρξη λίθων εντός της χοληδόχου κύστης. Η χολή είναι ένα υγρό που παράγεται συνεχώς από το συκώτι, παροχετεύεται δια μέσου ενός μικρού σωλήνα προς τον εντερικό σωλήνα, όπου χρησιμεύει στην πέψη των τροφών. Η χοληδόχος κύστη αποτελεί ένα χώρο προσωρινής αποθήκευσης της χολής στην πορεία της από το συκώτι προς το έντερο. Με τον απλουστευμένο όρο «πέτρες στη χολή» εννοούμε την ύπαρξη λίθων στη χοληδόχο κύστη, κατάσταση που εμφανίζεται στο 15-20% του πληθυσμού. Η αιτία δημιουργίας λίθων είναι άγνωστη, υπάρχουν ωστόσο προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η προχωρημένη ηλικία, το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, η κληρονομικότητα, ο σακχαρώδης διαβήτης και οι φλεγμονές του χοληφόρου συστήματος.
Συμπτώματα
Ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων που έχουν χολολιθίαση δεν εμφανίζουν συμπτώματα και δεν χρήζουν θεραπείας. Όταν οι λίθοι προκαλούν συμπτώματα, όπως πόνος (κωλικός ήπατος), δυσπεψία, αίσθημα βάρους στην άνω κοιλιά, τότε η χολολιθίαση λέγεται συμπτωματική και χρήζει χειρουργικής θεραπείας. Η αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας της συμπτωματικής χολολιθίασης έγκειται στο γεγονός ότι επί συμπτωματικής χολολιθίασης αυξάνεται σημαντικά η πιθανότητα επιπλοκών της χολολιθίασης, οι οποίες έχουν σοβαρές συνέπειες στην υγεία των ασθενών. Οι επιπλοκές της χολολιθίασης είναι η χολοκυστίτιδα (φλεγμονή της χοληδόχου κύστης), το εμπύημα της χοληδόχου κύστης, το ηπατικό απόστημα, ο ύδρωπας της χοληδόχου κύστης, η διάτρηση της χοληδόχου κύστης, η μετακίνηση λίθων από την κύστη στο χοληδόχο πόρο με αποτέλεσμα απόφραξη της ροής της χολής προς το έντερο και τη δημιουργία ικτέρου, χολαγγειϊτιδας (φλεγμονή των χοληφόρων) και παγκρεατίτιδας (φλεγμονή του παγκρέατος). Όλες αυτές οι επιπλοκές μπορεί να είναι δυνητικά θανατηφόρες καταστάσεις.
Διαγνωστική-εξετάσεις
Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης αρκεί ένας υπερηχογραφικός έλεγχος, στον οποίο αναδεικνύονται αξιόπιστα οι χολόλιθοι. Επιπρόσθετα απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις για την εκτίμηση της ενδεχόμενης ηπατικής βλάβης και της ηπατικής λειτουργίας, όσο και για την ύπαρξη ή όχι φλεγμονής. Δεν θα πρέπει να παραβλέπεται το γεγονός ότι στη δεξιά άνω κοιλιά υπάρχουν όργανα και καταστάσεις που επίσης μπορούν να παρακωλύσουν τη ροή της χολής και να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα, ώστε να απαιτείται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση.
Θεραπεία
Η θεραπεία εκλογής της συμπτωματικής χολολιθίασης καθώς και των επιπλοκών της είναι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή), η οποία σήμερα διενεργείται σχεδόν αποκλειστικά λαπαροσκοπικά, και αποτελεί μια από τις πρώτες επεμβάσεις, στις οποίες καθιερώθηκε η λαπαροσκοπική τεχνική. Στις περιπτώσεις φλεγμονής η επέμβαση πρέπει να γίνει σε επείγουσα βάση. Σε περίπτωση που κατά τη χειρουργική επέμβαση τεθεί η υποψία καρκίνου της χοληδόχου κύστης ή αδυναμίας διενέργειας λαπαροσκοπικής αφαίρεσης, επιβάλλεται η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή. Μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση μπορεί να χρειαστεί και στις περιπτώσεις που υπάρχει διάτρηση της χοληδόχου κύστης.
Μετά την επέμβαση
Μετά από μια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή επιτρέπεται στον ασθενή ήδη από την 1η μετεγχειρητική ημέρα να σιτιστεί ελαφρά και να κινητοποιηθεί. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, τις συνοδές νόσους και την κατάσταση του ασθενούς. Σε περιπτώσεις συμπτωματικής χολολιθίασης χωρίς ιδιαίτερα διεγχειρητικά ευρήματα ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου την 2η μετεγχειρητική ημέρα. Η δίαιτα του ασθενούς κατά τις πρώτες 2-3 εβδομάδες μετά από την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης προτείνεται να είναι ελαφρά άλιπος. Στη συνέχεια δεν υπάρχουν διαιτητικοί περιορισμοί.
Με τον όρο χολολιθίαση περιγράφουμε την ύπαρξη λίθων εντός της χοληδόχου κύστης. Η χολή είναι ένα υγρό που παράγεται συνεχώς από το συκώτι, παροχετεύεται δια μέσου ενός μικρού σωλήνα προς τον εντερικό σωλήνα, όπου χρησιμεύει στην πέψη των τροφών. Η χοληδόχος κύστη αποτελεί ένα χώρο προσωρινής αποθήκευσης της χολής στην πορεία της από το συκώτι προς το έντερο. Με τον απλουστευμένο όρο «πέτρες στη χολή» εννοούμε την ύπαρξη λίθων στη χοληδόχο κύστη, κατάσταση που εμφανίζεται στο 15-20% του πληθυσμού. Η αιτία δημιουργίας λίθων είναι άγνωστη, υπάρχουν ωστόσο προδιαθεσικοί παράγοντες, όπως η προχωρημένη ηλικία, το γυναικείο φύλο, η παχυσαρκία, η κληρονομικότητα, ο σακχαρώδης διαβήτης και οι φλεγμονές του χοληφόρου συστήματος.
Συμπτώματα
Ένα μεγάλο ποσοστό ατόμων που έχουν χολολιθίαση δεν εμφανίζουν συμπτώματα και δεν χρήζουν θεραπείας. Όταν οι λίθοι προκαλούν συμπτώματα, όπως πόνος (κωλικός ήπατος), δυσπεψία, αίσθημα βάρους στην άνω κοιλιά, τότε η χολολιθίαση λέγεται συμπτωματική και χρήζει χειρουργικής θεραπείας. Η αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας της συμπτωματικής χολολιθίασης έγκειται στο γεγονός ότι επί συμπτωματικής χολολιθίασης αυξάνεται σημαντικά η πιθανότητα επιπλοκών της χολολιθίασης, οι οποίες έχουν σοβαρές συνέπειες στην υγεία των ασθενών. Οι επιπλοκές της χολολιθίασης είναι η χολοκυστίτιδα (φλεγμονή της χοληδόχου κύστης), το εμπύημα της χοληδόχου κύστης, το ηπατικό απόστημα, ο ύδρωπας της χοληδόχου κύστης, η διάτρηση της χοληδόχου κύστης, η μετακίνηση λίθων από την κύστη στο χοληδόχο πόρο με αποτέλεσμα απόφραξη της ροής της χολής προς το έντερο και τη δημιουργία ικτέρου, χολαγγειϊτιδας (φλεγμονή των χοληφόρων) και παγκρεατίτιδας (φλεγμονή του παγκρέατος). Όλες αυτές οι επιπλοκές μπορεί να είναι δυνητικά θανατηφόρες καταστάσεις.
Διαγνωστική-εξετάσεις
Για την επιβεβαίωση της διάγνωσης αρκεί ένας υπερηχογραφικός έλεγχος, στον οποίο αναδεικνύονται αξιόπιστα οι χολόλιθοι. Επιπρόσθετα απαιτούνται εργαστηριακές εξετάσεις για την εκτίμηση της ενδεχόμενης ηπατικής βλάβης και της ηπατικής λειτουργίας, όσο και για την ύπαρξη ή όχι φλεγμονής. Δεν θα πρέπει να παραβλέπεται το γεγονός ότι στη δεξιά άνω κοιλιά υπάρχουν όργανα και καταστάσεις που επίσης μπορούν να παρακωλύσουν τη ροή της χολής και να προκαλέσουν παρόμοια συμπτώματα, ώστε να απαιτείται περαιτέρω διαγνωστική διερεύνηση.
Θεραπεία
Η θεραπεία εκλογής της συμπτωματικής χολολιθίασης καθώς και των επιπλοκών της είναι η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (χολοκυστεκτομή), η οποία σήμερα διενεργείται σχεδόν αποκλειστικά λαπαροσκοπικά, και αποτελεί μια από τις πρώτες επεμβάσεις, στις οποίες καθιερώθηκε η λαπαροσκοπική τεχνική. Στις περιπτώσεις φλεγμονής η επέμβαση πρέπει να γίνει σε επείγουσα βάση. Σε περίπτωση που κατά τη χειρουργική επέμβαση τεθεί η υποψία καρκίνου της χοληδόχου κύστης ή αδυναμίας διενέργειας λαπαροσκοπικής αφαίρεσης, επιβάλλεται η μετατροπή της επέμβασης σε ανοικτή. Μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση μπορεί να χρειαστεί και στις περιπτώσεις που υπάρχει διάτρηση της χοληδόχου κύστης.
Μετά την επέμβαση
Μετά από μια λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή επιτρέπεται στον ασθενή ήδη από την 1η μετεγχειρητική ημέρα να σιτιστεί ελαφρά και να κινητοποιηθεί. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, τις συνοδές νόσους και την κατάσταση του ασθενούς. Σε περιπτώσεις συμπτωματικής χολολιθίασης χωρίς ιδιαίτερα διεγχειρητικά ευρήματα ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου την 2η μετεγχειρητική ημέρα. Η δίαιτα του ασθενούς κατά τις πρώτες 2-3 εβδομάδες μετά από την αφαίρεση της χοληδόχου κύστης προτείνεται να είναι ελαφρά άλιπος. Στη συνέχεια δεν υπάρχουν διαιτητικοί περιορισμοί.
- Βρογχοκήλη
- Υπερθυρεοειδισμός, νόσος Graves-Basedow
- Κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς αδένα
- Όζοι θυρεοειδούς αδένα
Γενικά
Ο όρος βρογχοκήλη σημαίνει διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Συνήθως όλες οι παθήσεις του θυρεοειδούς συνοδεύονται από κάποιου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς. Στην κλινική πράξη οι βρογχοκήλες ταξινομούνται ανάλογα με τη φύση της διογκώσεως και τη λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς. Έτσι, διακρίνουμε:
• Μη τοξικές βρογχοκήλες
o Απλή βρογχοκήλη
o Πολυοζώδης βρογχοκήλη
o Ολιγο-/μονοοζώδης βρογχοκήλη
• Τοξικές βρογχοκήλες
o Διάχυτη βρογχοκήλη (νόσος Graves-Basedow)
o Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη
o Τοξικός όζος
• Ειδικές
o Καρκίνος
o Θυρεοειδίτιδες
o Φλεγμονώδεις
• Διάφορα αίτια
o Χρόνια φλεγμονή (φυματίωση, σύφιλη)
o Ακτινομύκωση o Αμυλοείδωση
o Δυσορμονογενέσεις
Απλή βρογχοκήλη
Ονομάζεται κάθε διόγκωση του θυρεοειδούς που δεν συνοδεύεται από διαταραχή της λειτουργίας του και δεν οφείλεται σε νεόπλασμα ή φλεγμονή. Είναι αποτέλεσμα υπερπλασίας του θυρεοειδούς από υπερέκκριση TSH εξαιτίας χαμηλών επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες και μπορεί να οφείλεται σε ελαττωμένη πρόσληψη ιωδίου με την τροφή, στην ύπαρξη βρογχοκηλογονων ουσιών στα τρόφιμα ή σε γενετική έλλειψη κάποιου ενζύμου του θυρεοειδούς που οδηγεί σε ελαττωμένη παραγωγή θυρεοειδικών ουσιών στο αίμα.
Θεραπεία
Είναι συνήθως συντηρητική και συνίσταται σε χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών. Χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε μεγάλες βρογχοκήλες με πιεστικά φαινόμενα, για αισθητικούς λόγους και όταν υπάρχει υπόνοια κακοήθειας.
Πολυοζώδης μη τοξική βρογχοκήλη
Παρουσιάζεται συνήθως σε γυναίκες μέσης ηλικίας και χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών όζων διαφόρου μεγέθους, δομής και λειτουργικότητας σε ολόκληρο το θυρεοειδή και συνήθως αποτελεί την κατάληξη της πορείας της απλής ή άλλης βρογχοκήλης από τη μακροχρόνια επίδραση της TS στο θυρεοειδή, που δημιουργεί αρχικά διάχυτη υπερπλασία και στη συνέχεια ορμονικά ανενεργείς περιοχές. Στο στάδιο αυτό δημιουργούνται οζίδια σε ολόκληρο τον αδένα με εναλλαγές υπερπλασίας, κυστικής εκφύλισης, αιμορραγίας και ίνωσης.
Θεραπεία
Είναι συνήθως συντηρητική και συνίσταται σε χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών. Χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε μεγάλες βρογχοκήλες με πιεστικά φαινόμενα, για αισθητικούς λόγους και όταν υπάρχει υπόνοια κακοήθειας.
Ο όρος βρογχοκήλη σημαίνει διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα ανεξαρτήτως αιτιολογίας. Συνήθως όλες οι παθήσεις του θυρεοειδούς συνοδεύονται από κάποιου βαθμού διόγκωση του θυρεοειδούς. Στην κλινική πράξη οι βρογχοκήλες ταξινομούνται ανάλογα με τη φύση της διογκώσεως και τη λειτουργική κατάσταση του θυρεοειδούς. Έτσι, διακρίνουμε:
• Μη τοξικές βρογχοκήλες
o Απλή βρογχοκήλη
o Πολυοζώδης βρογχοκήλη
o Ολιγο-/μονοοζώδης βρογχοκήλη
• Τοξικές βρογχοκήλες
o Διάχυτη βρογχοκήλη (νόσος Graves-Basedow)
o Τοξική πολυοζώδης βρογχοκήλη
o Τοξικός όζος
• Ειδικές
o Καρκίνος
o Θυρεοειδίτιδες
o Φλεγμονώδεις
• Διάφορα αίτια
o Χρόνια φλεγμονή (φυματίωση, σύφιλη)
o Ακτινομύκωση o Αμυλοείδωση
o Δυσορμονογενέσεις
Απλή βρογχοκήλη
Ονομάζεται κάθε διόγκωση του θυρεοειδούς που δεν συνοδεύεται από διαταραχή της λειτουργίας του και δεν οφείλεται σε νεόπλασμα ή φλεγμονή. Είναι αποτέλεσμα υπερπλασίας του θυρεοειδούς από υπερέκκριση TSH εξαιτίας χαμηλών επιπέδων θυρεοειδικών ορμονών στο αίμα. Εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες και μπορεί να οφείλεται σε ελαττωμένη πρόσληψη ιωδίου με την τροφή, στην ύπαρξη βρογχοκηλογονων ουσιών στα τρόφιμα ή σε γενετική έλλειψη κάποιου ενζύμου του θυρεοειδούς που οδηγεί σε ελαττωμένη παραγωγή θυρεοειδικών ουσιών στο αίμα.
Θεραπεία
Είναι συνήθως συντηρητική και συνίσταται σε χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών. Χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε μεγάλες βρογχοκήλες με πιεστικά φαινόμενα, για αισθητικούς λόγους και όταν υπάρχει υπόνοια κακοήθειας.
Πολυοζώδης μη τοξική βρογχοκήλη
Παρουσιάζεται συνήθως σε γυναίκες μέσης ηλικίας και χαρακτηρίζεται από την παρουσία πολλαπλών όζων διαφόρου μεγέθους, δομής και λειτουργικότητας σε ολόκληρο το θυρεοειδή και συνήθως αποτελεί την κατάληξη της πορείας της απλής ή άλλης βρογχοκήλης από τη μακροχρόνια επίδραση της TS στο θυρεοειδή, που δημιουργεί αρχικά διάχυτη υπερπλασία και στη συνέχεια ορμονικά ανενεργείς περιοχές. Στο στάδιο αυτό δημιουργούνται οζίδια σε ολόκληρο τον αδένα με εναλλαγές υπερπλασίας, κυστικής εκφύλισης, αιμορραγίας και ίνωσης.
Θεραπεία
Είναι συνήθως συντηρητική και συνίσταται σε χορήγηση θυρεοειδικών ορμονών. Χειρουργική επέμβαση ενδείκνυται σε μεγάλες βρογχοκήλες με πιεστικά φαινόμενα, για αισθητικούς λόγους και όταν υπάρχει υπόνοια κακοήθειας.
Γενικά
Η νόσος Graves-Basedow αφορά μια ανοσολογική ασθένεια, που δεν προσβάλλει μόνον το θυρεοειδή αδένα. Η ανοσολογική απάντηση κατευθύνεται έναντι συγκεκριμένων υποδοχέων, που βρίσκονται κυρίως στο θυρεοειδικό ιστό, με αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη υπερλειτουργία του (υπερθυρεοειδισμός).
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό παρουσιάζουν τυπικά συμπτώματα, όπως απώλεια βάρους, αύξηση της όρεξης, σωματική κόπωση, δυσανεξία στη θερμότητα και λεπτό τρόμο των άκρων χειρών. Το ήμισυ των ασθενών αναπτύσσει επίσης οφθαλμοπάθεια.
Εξετάσεις
Μετά την επίσκεψη στον ιατρό και την κλινική εξέταση, θα απαιτηθούν εργαστηριακές εξετάσεις με τις οποίες θα διαπιστωθεί εάν ο ασθενής πάσχει από υπερθυρεοειδισμό (υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα) και ποια είναι η αιτία του. Στην περίπτωση που θα ανιχνευθούν συγκεκριμένα αυτοαντισώματα, τίθεται η διάγνωση της νόσου Basedow. Μέσω ενός υπερηχοτομογραφήματος του θυρεοειδούς θα διευκρινιστεί εάν συνυπάρχουν θυρεοειδικοί όζοι. Με το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς θα διαπιστωθεί ποιες περιοχές του θυρεοειδούς είναι λειτουργικά ενεργείς. Ενίοτε είναι δυνατόν η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς να οφείλεται σε όζους που υπερλειτουργούν και οι οποίοι ονομάζονται «θερμοί όζοι», λόγω της απεικόνισής τους στο σπινθηρογράφημα.
Θεραπεία
Η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι η φαρμακευτική αγωγή επί μακρόν, η οποία στο ήμισυ των ασθενών επιφέρει μια κατάσταση φυσιολογικής λειτουργίας του θυρεοειδούς (ευθυρεοειδισμός). Στο υπόλοιπο ήμισυ των ασθενών απαιτείται μια περαιτέρω θεραπεία (ραδιενεργό ιώδιο ή χειρουργική αφαίρεση). Στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με νόσο Basedow αρκεί μια μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή με θυρεοστατικά φάρμακα, με την οποία το ήμισυ περίπου των ασθενών παρουσιάζει πλήρη ή σημαντική ύφεση των συμπτωμάτων. Μετά από την ολοκλήρωση της φαρμακευτική αγωγής για ένα περίπου χρόνο, επανεκτιμάται η κατάσταση και η αναγκαιότητα περαιτέρω θεραπείας. Επί αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής υπάρχουν οι δυνατότητες είτε της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, είτε της χειρουργικής αντιμετώπισης. Σε περιπτώσεις μεγάλων βρογχοκηλών προτιμάται η χειρουργική θεραπεία. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ανεξέλεγκτου υπερθυρεοειδισμού απαιτείται επίσης η αφαίρεση του θυρεοειδούς. Σε περιπτώσεις μεγάλων βρογχοκηλών με πολλούς όζους προτείνεται επίσης η χειρουργική θεραπεία. Τέλος, χειρουργική θεραπεία προτείνεται επίσης και σε περιπτώσεις θερμών όζων (αυτόνομο αδένωμα).
Προετοιμασία για χειρουργείο
Οι ασθενείς που χειρουργούνται θα πρέπει να βρίσκονται όσο το δυνατόν περισσότερο σε ρυθμισμένη (ευθυρεοειδική) κατάσταση, λόγω του κινδύνου εμφάνισης θυρεοτοξικής κρίσης κατά το χειρουργείο. Για αυτό είναι απαραίτητο οι ασθενείς να προετοιμάζονται προεγχειρητικά φαρμακευτικά ώστε να αντιμετωπίζεται η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς. Προεγχειρητικά είναι επίσης απαραίτητο ο ασθενής να εκτιμάται από ωτορινολαρυγγολόγο, ώστε να εκτιμάται η κινητικότητα αμφότερων των φωνητικών χορδών. Αφού καθοριστεί η αναγκαιότητα και το είδος της επέμβασης, ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες μιας επέμβασης. Ακολουθεί η αναισθησιολογική εκτίμηση και η πιθανή διενέργεια επιπρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός μέχρι και 6 ώρες πριν από το χειρουργείο και επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν από αυτό. Ακολουθεί η προετοιμασία στο νοσοκομείο και η μεταφορά του ασθενούς στην αίθουσα χειρουργείου. Η τομή του δέρματος γίνεται στο κάτω μέρος της πρόσθιας επιφάνειας του λαιμού, εντός μιας εγκάρσιας πτυχής του δέρματος ώστε το αισθητικό αποτέλεσμα νε είναι άριστο. Σκοπός του χειρουργείου είναι η ολική ή η σχεδόν ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα, ώστε να αντιμετωπιστεί η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς. Λαμβάνεται ειδική μέριμνα ώστε να διατηρηθούν οι παραθυρεοειδείς αδένες που συνυπάρχουν στον χειρουργικό πεδίο. Όσο περισσότερο θυρεοειδικός ιστός παραμένει και δεν αφαιρείται, τόσο μεγαλύτερος είναι και ο κίνδυνος επανεμφάνισης υπερλειτουργίας του θυρεοειδικού υπολειμματικού παρεγχύματος. Η μετεγχειρητική έλλειψη (ή σχετική έλλειψη) θυρεοειδικών ορμονών αντιμετωπίζεται με θεραπεία υποκατάστασης ορμονών του θυρεοειδούς. Ο σοβαρότερος κίνδυνος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι ο τραυματισμός των νεύρων των φωνητικών χορδών (παλίνδρομο ή κάτω λαρυγγικό νεύρο). Ενίοτε προς αποφυγή τραυματισμού των νεύρων αυτών χρησιμοποιείται ειδικός καθετήρας εντοπισμού του νεύρου (Neuromonitoring). Η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο χειρουργικό τραύμα δεν είναι υποχρεωτική, αλλά και όταν τοποθετείται, αφαιρείται συνήθως την 1η ή 2η μετεγχειρητική ημέρα.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη ελαφράς δίαιτας και μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση στο διάδρομο του θαλάμου. Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται έντονους πόνους. Την επόμενη ημέρα επιτρέπεται η ελεύθερη δίαιτα και κινητοποίηση του ασθενούς. Η ωτορινολαρυγγολογική επανεκτίμηση επιβεβαιώνει τη φυσιολογική λειτουργία των φωνητικών χορδών. Τη 2η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου, εφόσον ο έλεγχος του τραύματος και του ασβεστίου του αίματος είναι φυσιολογικά. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και το χειρουργικό τραύμα παρακολουθείται από χειρουργό. Η αφαίρεση ραμμάτων λαμβάνει χώρα μέχρι την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες. Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει μετεγχειρητικά θεραπεία υποκατάστασης των θυρεοειδικών ορμονών, οι οποίες θα πρέπει τακτικά να προσδιορίζονται ώστε να επιτυγχάνεται η βέλτιστη ρύθμιση της θεραπείας.
Η νόσος Graves-Basedow αφορά μια ανοσολογική ασθένεια, που δεν προσβάλλει μόνον το θυρεοειδή αδένα. Η ανοσολογική απάντηση κατευθύνεται έναντι συγκεκριμένων υποδοχέων, που βρίσκονται κυρίως στο θυρεοειδικό ιστό, με αποτέλεσμα την ανεξέλεγκτη υπερλειτουργία του (υπερθυρεοειδισμός).
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με υπερθυρεοειδισμό παρουσιάζουν τυπικά συμπτώματα, όπως απώλεια βάρους, αύξηση της όρεξης, σωματική κόπωση, δυσανεξία στη θερμότητα και λεπτό τρόμο των άκρων χειρών. Το ήμισυ των ασθενών αναπτύσσει επίσης οφθαλμοπάθεια.
Εξετάσεις
Μετά την επίσκεψη στον ιατρό και την κλινική εξέταση, θα απαιτηθούν εργαστηριακές εξετάσεις με τις οποίες θα διαπιστωθεί εάν ο ασθενής πάσχει από υπερθυρεοειδισμό (υπερλειτουργία του θυρεοειδούς αδένα) και ποια είναι η αιτία του. Στην περίπτωση που θα ανιχνευθούν συγκεκριμένα αυτοαντισώματα, τίθεται η διάγνωση της νόσου Basedow. Μέσω ενός υπερηχοτομογραφήματος του θυρεοειδούς θα διευκρινιστεί εάν συνυπάρχουν θυρεοειδικοί όζοι. Με το σπινθηρογράφημα του θυρεοειδούς θα διαπιστωθεί ποιες περιοχές του θυρεοειδούς είναι λειτουργικά ενεργείς. Ενίοτε είναι δυνατόν η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς να οφείλεται σε όζους που υπερλειτουργούν και οι οποίοι ονομάζονται «θερμοί όζοι», λόγω της απεικόνισής τους στο σπινθηρογράφημα.
Θεραπεία
Η πρώτη γραμμή θεραπείας είναι η φαρμακευτική αγωγή επί μακρόν, η οποία στο ήμισυ των ασθενών επιφέρει μια κατάσταση φυσιολογικής λειτουργίας του θυρεοειδούς (ευθυρεοειδισμός). Στο υπόλοιπο ήμισυ των ασθενών απαιτείται μια περαιτέρω θεραπεία (ραδιενεργό ιώδιο ή χειρουργική αφαίρεση). Στις περισσότερες περιπτώσεις ασθενών με νόσο Basedow αρκεί μια μακροχρόνια φαρμακευτική αγωγή με θυρεοστατικά φάρμακα, με την οποία το ήμισυ περίπου των ασθενών παρουσιάζει πλήρη ή σημαντική ύφεση των συμπτωμάτων. Μετά από την ολοκλήρωση της φαρμακευτική αγωγής για ένα περίπου χρόνο, επανεκτιμάται η κατάσταση και η αναγκαιότητα περαιτέρω θεραπείας. Επί αποτυχίας της φαρμακευτικής αγωγής υπάρχουν οι δυνατότητες είτε της θεραπείας με ραδιενεργό ιώδιο, είτε της χειρουργικής αντιμετώπισης. Σε περιπτώσεις μεγάλων βρογχοκηλών προτιμάται η χειρουργική θεραπεία. Σε πολύ σπάνιες περιπτώσεις ανεξέλεγκτου υπερθυρεοειδισμού απαιτείται επίσης η αφαίρεση του θυρεοειδούς. Σε περιπτώσεις μεγάλων βρογχοκηλών με πολλούς όζους προτείνεται επίσης η χειρουργική θεραπεία. Τέλος, χειρουργική θεραπεία προτείνεται επίσης και σε περιπτώσεις θερμών όζων (αυτόνομο αδένωμα).
Προετοιμασία για χειρουργείο
Οι ασθενείς που χειρουργούνται θα πρέπει να βρίσκονται όσο το δυνατόν περισσότερο σε ρυθμισμένη (ευθυρεοειδική) κατάσταση, λόγω του κινδύνου εμφάνισης θυρεοτοξικής κρίσης κατά το χειρουργείο. Για αυτό είναι απαραίτητο οι ασθενείς να προετοιμάζονται προεγχειρητικά φαρμακευτικά ώστε να αντιμετωπίζεται η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς. Προεγχειρητικά είναι επίσης απαραίτητο ο ασθενής να εκτιμάται από ωτορινολαρυγγολόγο, ώστε να εκτιμάται η κινητικότητα αμφότερων των φωνητικών χορδών. Αφού καθοριστεί η αναγκαιότητα και το είδος της επέμβασης, ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες μιας επέμβασης. Ακολουθεί η αναισθησιολογική εκτίμηση και η πιθανή διενέργεια επιπρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Ο ασθενής θα πρέπει να είναι νηστικός μέχρι και 6 ώρες πριν από το χειρουργείο και επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν από αυτό. Ακολουθεί η προετοιμασία στο νοσοκομείο και η μεταφορά του ασθενούς στην αίθουσα χειρουργείου. Η τομή του δέρματος γίνεται στο κάτω μέρος της πρόσθιας επιφάνειας του λαιμού, εντός μιας εγκάρσιας πτυχής του δέρματος ώστε το αισθητικό αποτέλεσμα νε είναι άριστο. Σκοπός του χειρουργείου είναι η ολική ή η σχεδόν ολική αφαίρεση του θυρεοειδούς αδένα, ώστε να αντιμετωπιστεί η υπερλειτουργία του θυρεοειδούς. Λαμβάνεται ειδική μέριμνα ώστε να διατηρηθούν οι παραθυρεοειδείς αδένες που συνυπάρχουν στον χειρουργικό πεδίο. Όσο περισσότερο θυρεοειδικός ιστός παραμένει και δεν αφαιρείται, τόσο μεγαλύτερος είναι και ο κίνδυνος επανεμφάνισης υπερλειτουργίας του θυρεοειδικού υπολειμματικού παρεγχύματος. Η μετεγχειρητική έλλειψη (ή σχετική έλλειψη) θυρεοειδικών ορμονών αντιμετωπίζεται με θεραπεία υποκατάστασης ορμονών του θυρεοειδούς. Ο σοβαρότερος κίνδυνος κατά τη διάρκεια του χειρουργείου είναι ο τραυματισμός των νεύρων των φωνητικών χορδών (παλίνδρομο ή κάτω λαρυγγικό νεύρο). Ενίοτε προς αποφυγή τραυματισμού των νεύρων αυτών χρησιμοποιείται ειδικός καθετήρας εντοπισμού του νεύρου (Neuromonitoring). Η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο χειρουργικό τραύμα δεν είναι υποχρεωτική, αλλά και όταν τοποθετείται, αφαιρείται συνήθως την 1η ή 2η μετεγχειρητική ημέρα.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη ελαφράς δίαιτας και μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση στο διάδρομο του θαλάμου. Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται έντονους πόνους. Την επόμενη ημέρα επιτρέπεται η ελεύθερη δίαιτα και κινητοποίηση του ασθενούς. Η ωτορινολαρυγγολογική επανεκτίμηση επιβεβαιώνει τη φυσιολογική λειτουργία των φωνητικών χορδών. Τη 2η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου, εφόσον ο έλεγχος του τραύματος και του ασβεστίου του αίματος είναι φυσιολογικά. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και το χειρουργικό τραύμα παρακολουθείται από χειρουργό. Η αφαίρεση ραμμάτων λαμβάνει χώρα μέχρι την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες. Ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει μετεγχειρητικά θεραπεία υποκατάστασης των θυρεοειδικών ορμονών, οι οποίες θα πρέπει τακτικά να προσδιορίζονται ώστε να επιτυγχάνεται η βέλτιστη ρύθμιση της θεραπείας.
Γενικά
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς στην Ελλάδα παρουσιάζει έναν επιπολασμό περί τα 15.000 άτομα με 20-40 θανάτους το χρόνο. Παρά το σχετικό υψηλό επιπολασμό, οι θάνατοι είναι σχετικά σπάνιοι. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς, πλην του αμετάπλαστου καρκινώματος εξελίσσεται αργά. Η ακριβής αιτία δεν είναι γνωστή, ενώ ως προδιαθεσικοί παράγοντες αναφέρονται η ενδημική ιωδοπενική βρογχοκήλη και το ιστορικό ακτινοβόλησης του τραχήλου. Τα πρωτοπαθή καρκινώματα του θυρεοειδούς είναι τα θηλώδη, τα θυλακιώδη, τα μυελοειδή και τα αμετάπλαστα. Στα πρωτοπαθή νεοπλάσματα υπάγεται και το λέμφωμα του θυρεοειδούς.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με όγκο του θυρεοειδούς αδένα συχνά αναφέρουν την ψηλάφηση ενός ταχέως αυξανόμενου όζου είτε μια ορατή τραχηλική διόγκωση. Επίσης ένας όγκος του θυρεοειδούς μπορεί να βρεθεί ως τυχαίο εύρημα κατά τη χειρουργική επέμβαση για άλλη καλοήθη πάθηση (π.χ. όζοι θυρεοειδούς). Κάθε ταχέως αυξανόμενος όζος στον αυχένα είναι ύποπτος για κακοήθεια και χρήζει διερεύνησης. Ορισμένες φορές ανακαλύπτεται πρώτα η μετάσταση ενός θυρεοειδικού όγκου σε παρακείμενο τραχηλικό λεμφαδένα, μέσω ανοικτής βιοψίας του λεμφαδένα.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στον ιατρό λαμβάνεται το ιστορικού, εκτελείται κλινική εξέταση (ψηλάφηση θυρεοειδούς, προσδιορισμός μεγέθους, υφής, σχέση με παρακείμενες δομές, ύπαρξη διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων, ενδείξεις υπερθυρεοειδισμού κλπ.), ζητούνται εργαστηριακές εξετάσεις για τον προσδιορισμό της θυρεοειδικής λειτουργίας. Ακολουθεί υπερηχοτομογραφική εξέταση, μέσω της οποίας μπορούν να διαχωριστούν οι συμπαγείς όζοι από τις απλές κύστεις του θυρεοειδούς. Σε περίπτωση ανάδειξης ενός ύποπτου συμπαγούς όζου, διενεργείται σπινθηρογράφημα, μέσω του οποίου αναγνωρίζονται ποιες περιοχές του θυρεοειδούς είναι λειτουργικά ενεργείς. Ένας όγκος δεν παράγει κατά κανόνα ορμόνες και αναδεικνύεται ως «ψυχρός όζος» στο σπινθηρογράφημα. Οι ύποπτοι όζοι μπορούν ακολούθως να παρακεντηθούν με λεπτή βελόνα και με την κυτταρολογική εξέταση του υλικού μπορεί να επιβεβαιωθεί ένας όγκος. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μη επιβεβαίωση ενός όγκου κατά την κυτταρολογική εξέταση της παρακέντησης δεν αποκλείει την ύπαρξη όγκου. Επίσης υπάρχουν κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς, οι οποίοι δεν μπορούν να επιβεβαιωθούν από την κυτταρολογική εξέταση της παρακέντησης. Στην περίπτωση επιβεβαίωσης ενός κακοήθους όγκου του θυρεοειδούς, ακολουθεί ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος του τραχήλου και του ήπατος και η ακτινογραφία του θώρακα, ώστε να αποκλεισθεί μια πιθανή διασπορά του όγκου (σταδιοποίηση).
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Όλοι οι ύποπτοι όζοι πρέπει να χειρουργούνται χωρίς καθυστέρηση. Η κυτταρολογική εξέταση που λαμβάνεται από την παρακέντηση δια λεπτής βελόνης δεν δίνει απόλυτη ασφάλεια αποκλεισμού ενός όγκου εφόσον αυτή είναι αρνητική (αξιολογείται μόνο το θετικό αποτέλεσμα).
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Προεγχειρητικά είναι αναγκαία η εξέταση από ωτορινολαρυγγολόγο ιατρό, για την εκτίμηση της κινητικότητας αμφότερων των φωνητικών χορδών. Ακολουθεί η εκτίμηση από το χειρουργό, ο οποίος θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειές της και καθορίζεται ο χρόνος της επέμβασης. Μετά διενεργείται η αναισθησιολογική εκτίμηση και η διενέργεια πιθανών πρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν από το χειρουργείο. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μιας εγκάρσιας τομής δέρματος στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού (τομή Kocher), με δυνατότητα επέκτασης προς τη μια ή την άλλη πλευρά για την απόκτηση του βέλτιστου χειρουργικού πεδίου. Ο θυρεοειδής αδένας αφαιρείται πλήρως. Στην περίπτωση προσβολής των τραχηλικών λεμφαδένων απαιτείται η επέκταση της επέμβασης και η συναφαίρεση των τραχηλικών λεμφαδένων. Προσοχή δίνεται ώστε να μην αφαιρεθούν πλήρως όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες που βρίσκονται στο πεδίο. O μεγαλύτερος κίνδυνος του χειρουργείου είναι ο τραυματισμός των νεύρων των φωνητικών χορδών (παλίνδρομο ή κάτω λαρυγγικό νεύρο). Για το λόγο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητικά ένας ειδικός ανιχνευτής του νεύρου (Neuromonitoring). Η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο χειρουργικό πεδίο δεν είναι υποχρεωτική και όταν τοποθετείται, αφαιρείται συνήθως εντός των 2 πρώτων μετεγχειρητικών ημερών.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη ελαφράς σίτισης και μετά από λίγες ώρες η προσεκτική κινητοποίηση στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται έντονους πόνους. Την επόμενη ημέρα επιτρέπεται η ελεύθερη δίαιτα και η πλήρης κινητοποίηση του ασθενούς. Η ωτορινολαρυγγολογική επανεκτίμηση επιβεβαιώνει η φυσιολογική λειτουργία των φωνητικών χορδών. Από τη 2η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου, εφόσον ο έλεγχος του τραύματος και του ασβεστίου του αίματος είναι φυσιολογικά. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και το χειρουργικό τραύμα παρακολουθείται από χειρουργό. Η αφαίρεση ραμμάτων λαμβάνει χώρα μέχρι την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες. Στις περισσότερες περιπτώσεις θυρεοειδικών όγκων ακολουθεί θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Σε αυτή την περίπτωση και για όσο διάστημα διαρκεί η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο δεν επιτρέπεται η λήψη συνήθων θυρεοεικών ορμονών, αλλά μόνο ειδικών ορμονών που αποδομούνται ταχέως από τον οργανισμό. Ακολούθως ο ασθενής μπορεί να λαμβάνει θεραπεία υποκατάστασης των θυρεοειδικών ορμονών, οι οποίες θα πρέπει τακτικά να προσδιορίζονται ώστε να επιτυγχάνεται η βέλτιστη ρύθμιση της θεραπείας.
Ο καρκίνος του θυρεοειδούς στην Ελλάδα παρουσιάζει έναν επιπολασμό περί τα 15.000 άτομα με 20-40 θανάτους το χρόνο. Παρά το σχετικό υψηλό επιπολασμό, οι θάνατοι είναι σχετικά σπάνιοι. Ο καρκίνος του θυρεοειδούς, πλην του αμετάπλαστου καρκινώματος εξελίσσεται αργά. Η ακριβής αιτία δεν είναι γνωστή, ενώ ως προδιαθεσικοί παράγοντες αναφέρονται η ενδημική ιωδοπενική βρογχοκήλη και το ιστορικό ακτινοβόλησης του τραχήλου. Τα πρωτοπαθή καρκινώματα του θυρεοειδούς είναι τα θηλώδη, τα θυλακιώδη, τα μυελοειδή και τα αμετάπλαστα. Στα πρωτοπαθή νεοπλάσματα υπάγεται και το λέμφωμα του θυρεοειδούς.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με όγκο του θυρεοειδούς αδένα συχνά αναφέρουν την ψηλάφηση ενός ταχέως αυξανόμενου όζου είτε μια ορατή τραχηλική διόγκωση. Επίσης ένας όγκος του θυρεοειδούς μπορεί να βρεθεί ως τυχαίο εύρημα κατά τη χειρουργική επέμβαση για άλλη καλοήθη πάθηση (π.χ. όζοι θυρεοειδούς). Κάθε ταχέως αυξανόμενος όζος στον αυχένα είναι ύποπτος για κακοήθεια και χρήζει διερεύνησης. Ορισμένες φορές ανακαλύπτεται πρώτα η μετάσταση ενός θυρεοειδικού όγκου σε παρακείμενο τραχηλικό λεμφαδένα, μέσω ανοικτής βιοψίας του λεμφαδένα.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στον ιατρό λαμβάνεται το ιστορικού, εκτελείται κλινική εξέταση (ψηλάφηση θυρεοειδούς, προσδιορισμός μεγέθους, υφής, σχέση με παρακείμενες δομές, ύπαρξη διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων, ενδείξεις υπερθυρεοειδισμού κλπ.), ζητούνται εργαστηριακές εξετάσεις για τον προσδιορισμό της θυρεοειδικής λειτουργίας. Ακολουθεί υπερηχοτομογραφική εξέταση, μέσω της οποίας μπορούν να διαχωριστούν οι συμπαγείς όζοι από τις απλές κύστεις του θυρεοειδούς. Σε περίπτωση ανάδειξης ενός ύποπτου συμπαγούς όζου, διενεργείται σπινθηρογράφημα, μέσω του οποίου αναγνωρίζονται ποιες περιοχές του θυρεοειδούς είναι λειτουργικά ενεργείς. Ένας όγκος δεν παράγει κατά κανόνα ορμόνες και αναδεικνύεται ως «ψυχρός όζος» στο σπινθηρογράφημα. Οι ύποπτοι όζοι μπορούν ακολούθως να παρακεντηθούν με λεπτή βελόνα και με την κυτταρολογική εξέταση του υλικού μπορεί να επιβεβαιωθεί ένας όγκος. Αξίζει να σημειωθεί ότι η μη επιβεβαίωση ενός όγκου κατά την κυτταρολογική εξέταση της παρακέντησης δεν αποκλείει την ύπαρξη όγκου. Επίσης υπάρχουν κακοήθεις όγκοι του θυρεοειδούς, οι οποίοι δεν μπορούν να επιβεβαιωθούν από την κυτταρολογική εξέταση της παρακέντησης. Στην περίπτωση επιβεβαίωσης ενός κακοήθους όγκου του θυρεοειδούς, ακολουθεί ο υπερηχοτομογραφικός έλεγχος του τραχήλου και του ήπατος και η ακτινογραφία του θώρακα, ώστε να αποκλεισθεί μια πιθανή διασπορά του όγκου (σταδιοποίηση).
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Όλοι οι ύποπτοι όζοι πρέπει να χειρουργούνται χωρίς καθυστέρηση. Η κυτταρολογική εξέταση που λαμβάνεται από την παρακέντηση δια λεπτής βελόνης δεν δίνει απόλυτη ασφάλεια αποκλεισμού ενός όγκου εφόσον αυτή είναι αρνητική (αξιολογείται μόνο το θετικό αποτέλεσμα).
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Προεγχειρητικά είναι αναγκαία η εξέταση από ωτορινολαρυγγολόγο ιατρό, για την εκτίμηση της κινητικότητας αμφότερων των φωνητικών χορδών. Ακολουθεί η εκτίμηση από το χειρουργό, ο οποίος θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειές της και καθορίζεται ο χρόνος της επέμβασης. Μετά διενεργείται η αναισθησιολογική εκτίμηση και η διενέργεια πιθανών πρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν από το χειρουργείο. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μιας εγκάρσιας τομής δέρματος στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού (τομή Kocher), με δυνατότητα επέκτασης προς τη μια ή την άλλη πλευρά για την απόκτηση του βέλτιστου χειρουργικού πεδίου. Ο θυρεοειδής αδένας αφαιρείται πλήρως. Στην περίπτωση προσβολής των τραχηλικών λεμφαδένων απαιτείται η επέκταση της επέμβασης και η συναφαίρεση των τραχηλικών λεμφαδένων. Προσοχή δίνεται ώστε να μην αφαιρεθούν πλήρως όλοι οι παραθυρεοειδείς αδένες που βρίσκονται στο πεδίο. O μεγαλύτερος κίνδυνος του χειρουργείου είναι ο τραυματισμός των νεύρων των φωνητικών χορδών (παλίνδρομο ή κάτω λαρυγγικό νεύρο). Για το λόγο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητικά ένας ειδικός ανιχνευτής του νεύρου (Neuromonitoring). Η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο χειρουργικό πεδίο δεν είναι υποχρεωτική και όταν τοποθετείται, αφαιρείται συνήθως εντός των 2 πρώτων μετεγχειρητικών ημερών.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη ελαφράς σίτισης και μετά από λίγες ώρες η προσεκτική κινητοποίηση στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται έντονους πόνους. Την επόμενη ημέρα επιτρέπεται η ελεύθερη δίαιτα και η πλήρης κινητοποίηση του ασθενούς. Η ωτορινολαρυγγολογική επανεκτίμηση επιβεβαιώνει η φυσιολογική λειτουργία των φωνητικών χορδών. Από τη 2η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου, εφόσον ο έλεγχος του τραύματος και του ασβεστίου του αίματος είναι φυσιολογικά. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και το χειρουργικό τραύμα παρακολουθείται από χειρουργό. Η αφαίρεση ραμμάτων λαμβάνει χώρα μέχρι την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες. Στις περισσότερες περιπτώσεις θυρεοειδικών όγκων ακολουθεί θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο. Σε αυτή την περίπτωση και για όσο διάστημα διαρκεί η θεραπεία με ραδιενεργό ιώδιο δεν επιτρέπεται η λήψη συνήθων θυρεοεικών ορμονών, αλλά μόνο ειδικών ορμονών που αποδομούνται ταχέως από τον οργανισμό. Ακολούθως ο ασθενής μπορεί να λαμβάνει θεραπεία υποκατάστασης των θυρεοειδικών ορμονών, οι οποίες θα πρέπει τακτικά να προσδιορίζονται ώστε να επιτυγχάνεται η βέλτιστη ρύθμιση της θεραπείας.
Γενικά
Οι όζοι του θυρεοειδούς αδένα αποτελούν τη συχνότερη πάθηση του αδένα. Τις περισσότερες φορές σχετίζονται με έλλειψη ιωδίου και δημιουργούνται από διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ των αυξητικών και των ανασταλτικών παραγόντων. Εκ του μηχανισμού αυτού προκύπτει αρχικά μια διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα (βρογχοκήλη) με επακόλουθη υποστροφή των ενεργών κυττάρων. Αυτή η αντιθετική δράση διόγκωσης και ακόλουθης υποστροφής του αδένα δημιουργεί αυτή την οζώδη μετατροπή του. Παλαιότερα είχε διατυπωθεί η άποψη ότι οι θυρεοειδικοί όζοι προέρχονται από μεμονωμένα κύτταρα που αυξάνονται ταχύτερα από τα υπόλοιπα κύτταρα του θυρεοειδούς για γενετικούς λόγους, αν και η έλλειψη ιωδίου αυτή καθεαυτή – που παλαιότερα ήταν συχνότερη – διεγείρει επίσης την κυτταρική διαίρεση. Η διόγκωση του θυρεοειδούς σε μια οζώδη βρογχοκήλη βασίζεται κυρίως σε ένα είδος κλωνοποίησης ορισμένων κυττάρων.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με θυρεοειδικούς όζους δεν έχουν συνήθως συμπτώματα. Ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν αίσθημα πίεσης στην κατάποση, ή ακόμη και διαταραχές στην αναπνοή, αλλά αυτό συμβαίνει όταν οι όζοι αποκτήσουν εξαιρετικά μεγάλο μέγεθος. Συχνά παρατηρείται μια διόγκωση στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού είτε ακόμη ψηλαφάται ο ίδιος ο διογκωμένος θυρεοειδής που φέρει τους όζους. Μερικές φορές ο διογκωμένος θυρεοειδής ή οι όζοι γίνονται αντιληπτοί κατά την προς τα πίσω κλίση της κεφαλής. Οι ύπαρξη θυρεοειδικών όζων δε σημαίνει κατ' ανάγκη ότι ο θυρεοειδής παράγει περισσότερες ορμόνες. Μια πραγματική συνύπαρξη θυρεοειδικών όζων με υπερλειτουργία του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμός) είναι πραγματικά σπάνια. Έτσι δεν θα πρέπει κανείς να περιμένει συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού, όπως απώλεια βάρους, σωματική κόπωση ή δυσανεξία στη ζέστη, λόγω της ύπαρξης θυρεοειδικών όζων.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στο ιατρό λαμβάνεται ένα αναλυτικό ιστορικό, γίνεται κλινική εξέταση (ψηλάφηση θυρεοειδούς, προσδιορισμός μεγέθους, υφής, σχέση με παρακείμενες δομές, ύπαρξη διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων, ενδείξεις υπερθυρεοειδισμού κλπ.) και παραγγέλλονται εργαστηριακές εξετάσεις για διαπίστωση ύπαρξης υπερ- ή υποθυρεοειδισμού, βάση της τιμής της TSH (thyroid stimulating hormone). Σε περίπτωση επιβεβαίωσης διαταραχής της θυρεοεδικής λειτουργίας, ελέγχονται περεταίρω οι θυρεοειδικές ορμόνες. Ο υπό- και η υπερθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά, ώστε να επιτευχθεί μια ισορροπημένη κατάσταση ορμονών (ευθυρεοειδική κατάσταση). Η ακριβής μελέτη των θυρεοειδικών όζων (μέγεθος, σύσταση, κατανομή) εξακριβώνεται μέσω υπερηχοτομογραφικής εξέτασης, η οποία είναι απαραίτητη για το σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας. Σε περίπτωση συνύπαρξης μιας λειτουργικής διαταραχής του θυρεοειδούς ή ταχείας αύξησης του μεγέθους των όζων, η διενέργεια ενός σπινθηρογραφήματος θα δείξει ποιες περιοχές του θυρεοειδούς είναι λειτουργικά ενεργείς. Στην περίπτωση μιας ευθυρεοειδικής (=με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς) βρογχοκήλης, το σπινθηρογράφημα δεν είναι απαραίτητο.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Όλοι οι ασθενείς με συμπτωματική οζώδη βρογχοκήλη, με ταχέως αυξανόμενου μεγέθους όζους και με ασαφείς – ύποπτους για κακοήθεια όζους – πρέπει να χειρουργούνται. Επίσης δε θα πρέπει να αναμένεται επί μακρόν η μείωση του μεγέθους και του αριθμού των όζων, αφενός διότι αυτό – ακόμη και με φαρμακευτική αγωγή – δεν αποτελεί το συνήθη κανόνα και αφετέρου υπάρχει ο κίνδυνος να καθυστερήσει η χειρουργική αφαίρεση ενός καρκινώματος του θυρεοειδούς αδένα, το οποίον εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως «αθώος» θυρεοειδικός όζος.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Προεγχειρητικά είναι αναγκαία η εξέταση από ωτορινολαρυγγολόγο ιατρό, για την εκτίμηση της κινητικότητας αμφότερων των φωνητικών χορδών. Ο χειρουργός θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειές της και καθορίζεται ο χρόνος της επέμβασης. Μετά διενεργείται η αναισθησιολογική εκτίμηση και η διενέργεια πιθανών πρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν από το χειρουργείο. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μιας μικρής εγκάρσιας τομής δέρματος στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού, που αφήνει συνήθως καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης αναγνωρίζονται οι όζοι του θυρεοειδούς και αφαιρείται το τμήμα του θυρεοειδούς που φέρει τους όζους. Η επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί επίσης μέσω μικρής τομής και χρήσης ειδικών εργαλείων (ελάχιστα επεμβατική τεχνική), η οποία όμως ενδείκνυται για μικρού μεγέθους θυρεοειδείς. Στην περίπτωση που ολόκληρο το θυρεοειδικό παρέγχυμα φέρει όζους, απαιτείται η αφαίρεση όλου του αδένα, γεγονός που επιβάλλει μετεγχειρητικά τη δια βίου θεραπεία υποκατάστασης με θυρεοειδικές ορμόνες, λόγω του αναμενόμενου μετεγχειρητικού υποθυρεοειδισμού. Είναι σημαντικό να αφαιρεθούν όλοι οι όζοι, διότι σε αντίθετοι περίπτωση είναι δυνατόν στο μέλλον να μεγαλώσουν και να προκαλέσουν όμοια συμπτώματα με ανάγκη νέου χειρουργείου. O μεγαλύτερος κίνδυνος του χειρουργείου είναι ο τραυματισμός των νεύρων των φωνητικών χορδών (παλίνδρομο ή κάτω λαρυγγικό νεύρο). Για το λόγο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητικά ένας ειδικός ανιχνευτής του νεύρου (Neuromonitoring). Η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο χειρουργικό πεδίο δεν είναι υποχρεωτική και όταν τοποθετείται, αφαιρείται συνήθως εντός των 2 πρώτων μετεγχειρητικών ημερών.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη ελαφράς σίτισης και μετά από λίγες ώρες η προσεκτική κινητοποίηση στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται έντονους πόνους και επιτρέπεται η ελεύθερη δίαιτα και κινητοποίηση του ασθενούς. Η ωτορινολαρυγγολογική επανεκτίμηση επιβεβαιώνει η φυσιολογική λειτουργία των φωνητικών χορδών. Τη 2η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου, εφόσον ο έλεγχος του τραύματος και του ασβεστίου του αίματος είναι φυσιολογικά. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και το χειρουργικό τραύμα παρακολουθείται από χειρουργό. Η αφαίρεση ραμμάτων λαμβάνει χώρα μέχρι την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες. Στην περίπτωση της ολικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει μετεγχειρητικά θεραπεία υποκατάστασης των θυρεοειδικών ορμονών.
Οι όζοι του θυρεοειδούς αδένα αποτελούν τη συχνότερη πάθηση του αδένα. Τις περισσότερες φορές σχετίζονται με έλλειψη ιωδίου και δημιουργούνται από διαταραχή της ισορροπίας μεταξύ των αυξητικών και των ανασταλτικών παραγόντων. Εκ του μηχανισμού αυτού προκύπτει αρχικά μια διόγκωση του θυρεοειδούς αδένα (βρογχοκήλη) με επακόλουθη υποστροφή των ενεργών κυττάρων. Αυτή η αντιθετική δράση διόγκωσης και ακόλουθης υποστροφής του αδένα δημιουργεί αυτή την οζώδη μετατροπή του. Παλαιότερα είχε διατυπωθεί η άποψη ότι οι θυρεοειδικοί όζοι προέρχονται από μεμονωμένα κύτταρα που αυξάνονται ταχύτερα από τα υπόλοιπα κύτταρα του θυρεοειδούς για γενετικούς λόγους, αν και η έλλειψη ιωδίου αυτή καθεαυτή – που παλαιότερα ήταν συχνότερη – διεγείρει επίσης την κυτταρική διαίρεση. Η διόγκωση του θυρεοειδούς σε μια οζώδη βρογχοκήλη βασίζεται κυρίως σε ένα είδος κλωνοποίησης ορισμένων κυττάρων.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με θυρεοειδικούς όζους δεν έχουν συνήθως συμπτώματα. Ορισμένοι ασθενείς αναφέρουν αίσθημα πίεσης στην κατάποση, ή ακόμη και διαταραχές στην αναπνοή, αλλά αυτό συμβαίνει όταν οι όζοι αποκτήσουν εξαιρετικά μεγάλο μέγεθος. Συχνά παρατηρείται μια διόγκωση στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού είτε ακόμη ψηλαφάται ο ίδιος ο διογκωμένος θυρεοειδής που φέρει τους όζους. Μερικές φορές ο διογκωμένος θυρεοειδής ή οι όζοι γίνονται αντιληπτοί κατά την προς τα πίσω κλίση της κεφαλής. Οι ύπαρξη θυρεοειδικών όζων δε σημαίνει κατ' ανάγκη ότι ο θυρεοειδής παράγει περισσότερες ορμόνες. Μια πραγματική συνύπαρξη θυρεοειδικών όζων με υπερλειτουργία του θυρεοειδούς (υπερθυρεοειδισμός) είναι πραγματικά σπάνια. Έτσι δεν θα πρέπει κανείς να περιμένει συμπτώματα υπερθυρεοειδισμού, όπως απώλεια βάρους, σωματική κόπωση ή δυσανεξία στη ζέστη, λόγω της ύπαρξης θυρεοειδικών όζων.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στο ιατρό λαμβάνεται ένα αναλυτικό ιστορικό, γίνεται κλινική εξέταση (ψηλάφηση θυρεοειδούς, προσδιορισμός μεγέθους, υφής, σχέση με παρακείμενες δομές, ύπαρξη διογκωμένων τραχηλικών λεμφαδένων, ενδείξεις υπερθυρεοειδισμού κλπ.) και παραγγέλλονται εργαστηριακές εξετάσεις για διαπίστωση ύπαρξης υπερ- ή υποθυρεοειδισμού, βάση της τιμής της TSH (thyroid stimulating hormone). Σε περίπτωση επιβεβαίωσης διαταραχής της θυρεοεδικής λειτουργίας, ελέγχονται περεταίρω οι θυρεοειδικές ορμόνες. Ο υπό- και η υπερθυρεοειδισμός αντιμετωπίζεται φαρμακευτικά, ώστε να επιτευχθεί μια ισορροπημένη κατάσταση ορμονών (ευθυρεοειδική κατάσταση). Η ακριβής μελέτη των θυρεοειδικών όζων (μέγεθος, σύσταση, κατανομή) εξακριβώνεται μέσω υπερηχοτομογραφικής εξέτασης, η οποία είναι απαραίτητη για το σχεδιασμό της χειρουργικής θεραπείας. Σε περίπτωση συνύπαρξης μιας λειτουργικής διαταραχής του θυρεοειδούς ή ταχείας αύξησης του μεγέθους των όζων, η διενέργεια ενός σπινθηρογραφήματος θα δείξει ποιες περιοχές του θυρεοειδούς είναι λειτουργικά ενεργείς. Στην περίπτωση μιας ευθυρεοειδικής (=με φυσιολογική λειτουργία του θυρεοειδούς) βρογχοκήλης, το σπινθηρογράφημα δεν είναι απαραίτητο.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Όλοι οι ασθενείς με συμπτωματική οζώδη βρογχοκήλη, με ταχέως αυξανόμενου μεγέθους όζους και με ασαφείς – ύποπτους για κακοήθεια όζους – πρέπει να χειρουργούνται. Επίσης δε θα πρέπει να αναμένεται επί μακρόν η μείωση του μεγέθους και του αριθμού των όζων, αφενός διότι αυτό – ακόμη και με φαρμακευτική αγωγή – δεν αποτελεί το συνήθη κανόνα και αφετέρου υπάρχει ο κίνδυνος να καθυστερήσει η χειρουργική αφαίρεση ενός καρκινώματος του θυρεοειδούς αδένα, το οποίον εκλαμβάνεται εσφαλμένα ως «αθώος» θυρεοειδικός όζος.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Προεγχειρητικά είναι αναγκαία η εξέταση από ωτορινολαρυγγολόγο ιατρό, για την εκτίμηση της κινητικότητας αμφότερων των φωνητικών χορδών. Ο χειρουργός θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειές της και καθορίζεται ο χρόνος της επέμβασης. Μετά διενεργείται η αναισθησιολογική εκτίμηση και η διενέργεια πιθανών πρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβέστερο προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν από το χειρουργείο. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μιας μικρής εγκάρσιας τομής δέρματος στην πρόσθια επιφάνεια του λαιμού, που αφήνει συνήθως καλό αισθητικό αποτέλεσμα. Κατά τη διάρκεια της επέμβασης αναγνωρίζονται οι όζοι του θυρεοειδούς και αφαιρείται το τμήμα του θυρεοειδούς που φέρει τους όζους. Η επέμβαση μπορεί να διενεργηθεί επίσης μέσω μικρής τομής και χρήσης ειδικών εργαλείων (ελάχιστα επεμβατική τεχνική), η οποία όμως ενδείκνυται για μικρού μεγέθους θυρεοειδείς. Στην περίπτωση που ολόκληρο το θυρεοειδικό παρέγχυμα φέρει όζους, απαιτείται η αφαίρεση όλου του αδένα, γεγονός που επιβάλλει μετεγχειρητικά τη δια βίου θεραπεία υποκατάστασης με θυρεοειδικές ορμόνες, λόγω του αναμενόμενου μετεγχειρητικού υποθυρεοειδισμού. Είναι σημαντικό να αφαιρεθούν όλοι οι όζοι, διότι σε αντίθετοι περίπτωση είναι δυνατόν στο μέλλον να μεγαλώσουν και να προκαλέσουν όμοια συμπτώματα με ανάγκη νέου χειρουργείου. O μεγαλύτερος κίνδυνος του χειρουργείου είναι ο τραυματισμός των νεύρων των φωνητικών χορδών (παλίνδρομο ή κάτω λαρυγγικό νεύρο). Για το λόγο αυτό μπορεί να χρησιμοποιηθεί διεγχειρητικά ένας ειδικός ανιχνευτής του νεύρου (Neuromonitoring). Η τοποθέτηση σωλήνα παροχέτευσης στο χειρουργικό πεδίο δεν είναι υποχρεωτική και όταν τοποθετείται, αφαιρείται συνήθως εντός των 2 πρώτων μετεγχειρητικών ημερών.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη ελαφράς σίτισης και μετά από λίγες ώρες η προσεκτική κινητοποίηση στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται έντονους πόνους και επιτρέπεται η ελεύθερη δίαιτα και κινητοποίηση του ασθενούς. Η ωτορινολαρυγγολογική επανεκτίμηση επιβεβαιώνει η φυσιολογική λειτουργία των φωνητικών χορδών. Τη 2η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου, εφόσον ο έλεγχος του τραύματος και του ασβεστίου του αίματος είναι φυσιολογικά. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο του ασθενούς από το νοσοκομείο και το χειρουργικό τραύμα παρακολουθείται από χειρουργό. Η αφαίρεση ραμμάτων λαμβάνει χώρα μέχρι την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η όλη διαδικασία επούλωσης διαρκεί περίπου 2 εβδομάδες. Στην περίπτωση της ολικής αφαίρεσης του θυρεοειδούς ο ασθενής πρέπει να λαμβάνει μετεγχειρητικά θεραπεία υποκατάστασης των θυρεοειδικών ορμονών.
- Bουβωνοκήλη
- Επιγαστρική κήλη
- Κήλη των αθλητών
- Μετεγχειρητική κοιλιοκήλη
- Μηροκήλη
- Ομφαλοκήλη
- Παραστοματική κήλη
- Χρόνιο άλγος βουβωνικής χώρας
Τι ονομάζουμε βουβωνοκήλη;
Στη βουβωνική χώρα (περιοχή του σώματος μεταξύ κορμού και μηρού) υπάρχει ένας πόρος (κανάλι), που φέρει δυο στόμια και δημιουργείται ανάμεσα στους μυϊκούς χιτώνες του κοιλιακού τοιχώματος. Μέσα σε αυτόν τον πόρο διατρέχουν στο μεν άνδρα ο σπερματικός τόνος με τον σπερματικό πόρο και τα συνοδά αγγεία, στη δε γυναίκα ένας σύνδεσμος της μήτρας (στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας). Στην περίπτωση χαλάρωσης του μυϊκού τοιχώματος της κοιλιάς, διατείνεται ο βουβωνικός πόρος και τα στόμιά του με αποτέλεσμα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα να προβάλλουν προς τα έξω και να γίνονται ορατά και ψηλαφητά ως μια διόγκωση της περιοχής. Αυτή η κλινική κατάσταση ονομάζεται βουβωνοκήλη.
Μια βουβωνοκήλη αυξάνει σε μέγεθος με την πάροδο του χρόνου και αυτό συμβαίνει συνήθως λόγω της χρόνιας και επανειλημμένης δράσης της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως π.χ. σε βήχα, πταρμό ή πίεση. Η βουβωνοκήλη εμφανίζεται και προβάλλει συνήθως πάνω από το βουβωνικό σύνδεσμο, μπορεί όμως – κυρίως στον άνδρα – να φθάσει μέχρι το όσχεο (οσχεοκήλη).
Οι άνδρες εμφανίζουν συχνότερα βουβωνοκήλη σε σχέση με τις γυναίκες σε μια αναλογία 8 προς 1. Τούτο εξηγείται από τη μετανάστευση του όρχεως κατά την εμβρυϊκή ζωή. Ο όρχις βρίσκεται αρχικά οπισθοπεριτοναϊκά και αργότερα μεταναστεύει στο κοιλιακό τοίχωμα της βουβωνικής χώρας, αφήνοντας κατά την πορεία του δυνητικές θέσεις δημιουργίας κήλης. Έχουν διαπιστωθεί διάφοροι παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία βουβωνοκήλης, όπως γενετικοί παράγοντες και το κάπνισμα (λόγω επιβάρυνσης του κοιλιακού τοιχώματος από το χρόνιο βήχα των καπνιστών και την επίδραση της νικοτίνης στο κολλαγόνο των ιστών).
Πώς τίθεται η διάγνωση μιας βουβωνοκήλης;
Συνήθως η διάγνωση της βουβωνοκήλης τίθεται από τον ίδιο τον ασθενή, ο οποίος περιγράφει μια ψηλαφητή διόγκωση στη βουβωνική χώρα. Άλλες φορές διαγιγνώσκεται κατά την κλινική εξέταση σε όρθια και κατακεκλιμένη θέση μετά από προκλητή αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Σε κλινικά ασαφείς περιπτώσεις συστήνεται η διενέργεια ενός δυναμικού υπερηχοτομογραφήματος της βουβωνικής χώρας σε όρθια και κατακελκιμένη θέση επίσης μετά από προκλητή αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (δοκιμασία Valsalva, βήχας κλπ.) και πάντα σε σύγκριση με την αντίθετη πλευρά. Σπάνια και σε επιπεπλεγμένες περιπτώσεις χρειάζονται περαιτέρω απεικονιστικές εξετάσεις, όπως αξονική τομογραφία ή δυναμική μαγνητική τομογραφία για την ακριβέστερη αποσαφήνιση.
Ποια είναι τα διάφορα είδη βουβωνοκήλης;
Ανάλογα με την εντόπιση διακρίνουμε την ευθεία και την λοξή βουβωνοκήλη, με διακριτικό χαρακτηριστικό τη θέση του κηλικού αυχένα σε σχέση με τα κάτω επιγάστρια αγγεία (επί τα εντός των αγγείων στην ευθεία και επί τα εκτός στη λοξή βουβωνοκήλη). Μερικές φορές εμφανίζονται μικτές (συνδυασμένες) βουβωνοκήλες, στις οποίες περιέχεται ευθεία και λοξή βουβωνοκήλη. Κάθε κήλη θα πρέπει να ταξινομείται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Κήλης (European Hernia Society Classification). Η ταξινόμηση αυτή σε συνδυασμό με το Profil επικινδυνότητας του ασθενούς και τη βούλησή του είναι απαραίτητα στοιχεία στην λήψη απόφασης της χειρουργικής τεχνικής που θα διενεργηθεί.
Πρέπει να χειρουργείται μια βουβωνοκήλη;
Γενικά, η διάγνωση μιας βουβωνοκήλης σε ενήλικα ασθενή αποτελεί ταυτόχρονα και ένδειξη χειρουργικής θεραπείας. Παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες βουβωνοκήλες είναι κλινικά «αθώες», μπορεί να προκαλέσουν οποιαδήποτε στιγμή περίσφιξη ενδοκοιλιακών σπλάγχνων, γεγονός που αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή, συνιστά επείγουσα κατάσταση και απαιτεί επείγουσα επέμβαση. Η θεραπεία της κήλης είναι χειρουργική και δεν υφίσταται πιθανότητα αυτόματης ή συντηρητικής αντιμετώπισης, καθώς αυτή θα αυξάνει σε μέγεθος με το πέρασμα του χρόνου. Για τη χειρουργική θεραπεία την βουβωνοκηλών έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές. Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής εξατομικεύεται και βασίζεται σε πολλούς παράγοντες (είδος και μέγεθος της κήλης,Profil επικινδυνότητας του ασθενούς, ηλικία και συνοσηρότητα του ασθενούς, επαγγελματικές και κοινωνικές ανάγκες σωματικής καταπόνησης του ασθενούς, βούληση του ασθενούς, εμπειρία χειρουργού)
Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης μιας κήλης αποτελούν:
• γενετικοί παράγοντες (σύγχρονη εμφάνιση βουβωνοκηλών, ομφαλοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης σε άλλα μέλη της οικογένειας)
• κάπνισμα
• συνύπαρξη άσθματος, χρονίας βρογχίτιδας (ΧΑΠ) και σακχαρώδους διαβήτη
• παχυσαρκία
Ποια είδη χειρουργικών τεχνικών υπάρχουν;
Οι τεχνικές χειρουργικής αποκατάστασης των κηλών διακρίνονται σε εκείνες που χρησιμοποιούν και εκείνες που δε χρησιμοποιούν συνθετικά εμβαλώματα (πλέγμα). Μια άλλη ταξινόμηση χωρίζει τις τεχνικές αποκατάστασης μιας κήλης σε «ανοικτές» (συμβατικές) και σε «ελάχιστα επεμβατικές» (λαπαροσκοπικές/ενδοσκοπικές). Η κλασική τεχνική χειρουργικής αποκατάστασης κήλης κατά Shouldice αποτέλεσε για χρόνια το χρυσό κανόνα "goldstandard" της χειρουργικής των κηλών μέχρι την εμφάνιση των πλεγμάτων. Σήμερα υπάρχει μια πλειάδα χειρουργικών τεχνικών, οι οποίες επιτρέπουν μια διαφορετική χειρουργική προσέγγιση ανάλογα με τις ανάγκες και απαιτήσεις του κάθε περιστατικού (tailored surgery).
Επισκόπηση των χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης βουβωνοκήλης:
1. τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης βουβωνοκήλης
Οι τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης βουβωνοκήλης διαιρούνται σε εκείνες στις οποίες χρησιμοποιείται συνθετικό πλέγμα και σε εκείνες χωρίς πλέγμα. Η εγχειρητική τομή έχει μήκος περίπου 5-7 εκ., διενεργείται είτε εγκάρσια σε κάποια πτυχή του δέρματος της κάτω κοιλιάς είτε λοξά στη βουβωνική χώρα και ονομάζεται μίνι-ανοικτή τεχνική. Το αισθητικό αποτέλεσμα μετά την ολοκλήρωση της επούλωσης εντός του πρώτου έτους μετά το χειρουργείο είναι κατά κανόνα εξαιρετικό. Οι τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης βουβωνοκήλης ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και τις συνοδές ασθένειές του μπορούν να διενεργηθούν και σε εξωτερική βάση (βραχεία νοσηλεία). Όσον αφορά το είδος αναισθησίας, μπορούν κατά κανόνα να εφαρμοστούν όλες οι τεχνικές αναισθησίας (τοπική, περιοχική, γενική αναισθησία). Συνήθως προτιμάται η γενική αναισθησία με λαρυγγική μάσκα. Είναι επίσης δυνατόν να εφαρμοστεί η τοπική είτε η επισκληρίδιος/ραχιαία αναισθησία.
Πλαστική βουβωνοκήλης ελαχίστου αποκατάστασης χωρίς πλέγμα (minimal repair)
Αυτή η τεχνική αποτελεί την μέθοδο εκλογής για τη θεραπεία την ονομαζόμενης «βουβωνοκήλη των αθλητών» ή «σύνδρομο των κοιλιακών προσαγωγών». Στην νοσολογική οντότητα αυτή προέχει η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των ενοχλήσεων της βουβωνικής χώρας μετά από σωματική καταπόνηση και όχι η κήλη αυτή καθεαυτή. Πρόκειται συνήθως για πίεση επί των νεύρων της βουβωνικής χώρας (γεννητικός κλάδος του αιδοιομηρικού νεύρου και λαγονοβουβωνικό νεύρο) , η οποία προκαλείται από την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και την έντονη καταπόνηση του κοιλιακού τοιχώματος. Προσβάλλονται συνήθως νεαρά άτομα με ανεπτυγμένο μυϊκό σύστημα και αθλητές (π.χ. ποδοσφαιριστές και δρομείς). Σε αυτή την τεχνική αποκατάστασης εφαρμόζεται μια ειδική ραφή που ενισχύει εκλεκτικά το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου χωρίς τη χρήση πλέγματος. Αυτή η μέθοδος είναι κατάλληλη κυρίως για νεαρούς ασθενείς με έντονη σωματική δραστηριότητα και αθλητές με μικρές – κυρίως ευθείες βουβωνοκήλες χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά SHOULDICE
Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε και καθιερώθηκε από τον καναδό χειρουργό Edward Earle SHOULDICE, ο οποίος την εφάρμοζε με επιτυχία από το 1944 και τη δημοσίευσε το 1953. Κατά την τεχνική αυτή παρασκευάζεται κάθε ανατομική δομή, διαχωρίζονται τα επιμέρους στρώματα του χάσματος του τοιχώματος και συρράπτονται συμφώνα με την ανατομική τάξη με συνεχή μη απορροφήσιμη ραφή, χωρίς τη χρήση πλέγματος. Με αυτόν τον τρόπο το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου ενισχύεται και σταθεροποιείται με πολλά στρώματα συρραφής. Η τεχνική αυτή καθιερώθηκε ως μια ασφαλής μέθοδος αποκατάστασης βουβωνοκήλης με πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής (επανεμφάνιση της βουβωνοκήλης μετά από χειρουργική αποκατάσταση). Στο Νοσοκομείο SHOULDICE- Hospital στο Toronto διενεργούνται ετησίως πάνω από 7000 επεμβάσεις αποκατάστασης βουβωνοκήλης, κυρίως με αυτή την τεχνική χωρίς τη χρήση πλέγματος και με πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη κυρίως για μικρές ευθείες και λοξές βουβωνοκήλες και νέους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά DESARDA
Αυτή η τεχνική περιγράφηκε για πρώτη φορά το 2003 από τον ινδό χειρουργό Mohan P. DESARDA από την πόλη Pune της Ινδίας. Σύμφωνα με αυτή την τεχνική σταθεροποιείται το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου με τη βοήθεια ενός απονευρωτικού κρημνού, χωρίς τη χρήση πλέγματος. Η τεχνική αυτή είναι μια μέθοδος αποκατάστασης χωρίς τάση των ιστών (tension free technique) και χωρίς τη χρήση πλέγματος και παρουσιάζει, όπως φαίνεται σε πολλές τυχαιοποιημένες επιστημονικές εργασίες, πολύ καλά αποτελέσματα.
Η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη κυρίως για ευθείες και λοξές βουβωνοκήλες, μικρού και μέσου μεγέθους και για ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου. Προτείνεται επίσης και σε ασθενείς που αρνούνται τη χρήση πλέγματος.
Πλαστική βουβωνοκήλης με πλέγμα-εμβάλωμα (Mesh Plug ή/και Perfix Light Plug) κατά RUTKOW ή MILLIKAN
Η μέθοδος αποκατάστασης της βουβωνοκήλης με εμβάλωμα είναι μια τεχνικά απλή τεχνική, η οποία στηρίζεται στη σύγκλειση του μυοαπονευρωτικου χάσματος του τοιχώματος με ένα συνθετικό εμβάλωμα μικρής επιφάνειας και χαμηλού ειδικού βάρους. Με τη μέθοδο αυτή το ιστικό τραύμα από την χειρουργική παρασκευή των ιστών είναι ελάχιστο, η χειρουργική τομή είναι περίπου 4-5 εκ. και το εμβάλωμα σταθεροποιείται και καθηλώνεται με ραφές. Αυτή η τεχνική είναι κατάλληλη για πρωτογενείς βουβωνοκήλες ή μηροκήλες μικρού και μεσαίου μεγέθους σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, καθώς και για υποτροπές βουβωνοκηλών. Από το 2010 διατίθεται στην αγορά ένα νέο υλικό πλέγματος χαμηλού βάρους και με μεγάλους πόρους με πολύ βελτιωμένες ιδιότητες.
Πλαστική βουβωνοκήλης με το σύστημα UPP (Ultrapro Plug)
Στην νεότερη αυτή μέθοδο χρησιμοποιείται – όπως και στην τεχνική κατά RUTKOW και MILLIKAN ένα μικρής επιφάνειας πλέγμα για την ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Ο νεοτερισμός αυτής της τεχνικής έγκειται στη χρήση ενός μερικώς απορροφήσιμου υλικού με μεγάλους πόρους, χαμηλό ειδικό βάρος και γραμμική διάταξη. Ως εκ τούτου, η τεχνική αυτή είναι ομοίως κατάλληλη για πρωτογενείς βουβωνοκήλες ή μηροκήλες μικρού και μεσαίου μεγέθους, όπου αναμένεται μέγιστος βαθμός ελαστικότητας, λόγω της υφής-κατασκευής του υλικού του πλέγματος.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά PELISSIER, TIPP- Μέθοδος (transinguinal preperitoneal Patchplastic, δια της βουβωνικής χώρας προπεριτοναϊκή πλαστική με πλέγμα)
Κατά τη μέθοδο αυτή ένα πλέγμα μεγάλης επιφάνειας και χαμηλού ειδικού βάρους καθηλώνεται μεταξύ περιτοναίου και περιτονίας του εγκάρσιου κοιλιακού μυός (εσώτατο μυϊκό στρώμα του κοιλιακού τοιχώματος ) σύμφωνα με την TIPP-τεχνική (transinguinal preperitoneal Patchplastic, δια της βουβωνικής χώρας προπεριτοναϊκή πλαστική με πλέγμα). Η μέθοδος αυτή έχει το συγκριτικό πλεονέκτημα ότι το πλέγμα τοποθετείται επί της εσωτερικής επιφάνειας του κοιλιακού τοιχώματος και πιέζεται από την πίεση που ασκούν τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα πάνω στην εσωτερική επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε ευρεία κλίμακα και με καλά αποτελέσματα από τον Dr. Pelissier στη Besancon της Γαλλίας. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται κυρίως σε κήλες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους με εξαιρετικά ασταθές οπίσθιο τοίχωμα βουβωνικού πόρου και προσφέρει κυρίως έναν εξαιρετικό βαθμό σταθεροποίησης του.
Πλαστική βουβωνοκήλης με εμβάλωμα Polysoft Patch κατά την τεχνική ONSTEP (Open New Simplifyed Totally Extraperitoneal Patchplasty)
Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε το 2005 από τους πορτογάλους χειρουργούς A. Lourenco και R. Soares da Costa και παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 2009. Η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη για κήλες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους. Σύμφωνα με αυτήν την τεχνική εμφυτεύεται ένα αυτοδιατεινόμενο πλέγμα μέσω μιας τεχνικά απλής τεχνικής εμφύτευσης και μέσω μιας μικρής τομής δέρματος (3-4 εκ.) στην κάτω κοιλιά. Η μέθοδος αυτή είναι κατάλληλη κυρίως για παχύσαρκους ασθενείς λόγω της εύκολης τεχνικής πρόσβασης.
Πλαστική βουβωνοκήλης με το σύστημα UHS-System (Ultrapro- Hernia- System) κατά GILBERT
Στη νέα αυτή τεχνική χρησιμοποιείται όπως και στη τεχνική του συστήματος UPP, ένα μερικώς απορροφήσιμο, χαμηλού ειδικού βάρους και με μεγάλους πόρους πλέγμα. Ομοίως και στη μέθοδο αυτή η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος επιτυγχάνεται κυρίως εκ των έσω (εσωτερική επιφάνεια των κοιλιακών τοιχωμάτων – οπίσθια τεχνική αποκατάστασης). Η μερική απορροφησιμότητα του πλέγματος έχει το πλεονέκτημα ότι μετά τη μερική απορρόφηση του υλικού του πλέγματος, το οποίον αρχικά έχει σταθεροποιητική δράση στο κοιλιακό τοίχωμα, παραμένει στον οργανισμό του ασθενούς μετά από 4-6 εβδομάδες μόνον ένα ελάχιστο ποσοστό του πλέγματος ως ξένο σώμα. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια σε ευρεία κλίμακα και με εξαιρετικά αποτελέσματα στο Κέντρο Κηλών του Bonheiden στο Βέλγιο. Η μέθοδος αυτή έχει τύχει ευρείας αποδοχής και εφαρμόζεται σήμερα σε πολλά κέντρα όλου του κόσμου. Η μέθοδος αυτή είναι κατάλληλη ακόμη και για μικτές (συνδυασμένες) βουβωνοκήλες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους. Λόγω των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του πλέγματος, η τεχνική αυτή προσφέρει πέραν της υψηλής σταθερότητας του κοιλιακού τοιχώματος και εξαιρετική ελαστικότητα.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά LICHTENSTEIN
Η μέθοδος αυτή περιγράφηκε το 1984 από τον καναδό χειρουργό LICHTENSTEIN. Σύμφωνα με την τεχνική LICHTENSTEIN το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου παραμένει άθικτο και επικαλύπτεται από ένα συνθετικό πλέγμα μεγάλης επιφάνειας, το οποίον καθηλώνεται χωρίς τάση ιστών (tension free techique). Έχουν περιγραφεί έκτοτε πολλές παραλλαγές τεχνικής βελτίωσης τις μεθόδου αυτής, κυρίως από τον Parviz Amid, ο οποίος διετέλεσε για πολλά χρόνια διευθυντής του ινστιτούτου Lichtenstein. Η μέθοδος αυτή αποτελεί τη συχνότερα εφαρμοζόμενη τεχνική χειρουργικής αποκατάστασης βουβωνοκήλης παγκοσμίως. Αυτή η τεχνικά απλή χειρουργική μέθοδος είναι κατάλληλη για όλες τις μεσαίου και μεγάλου μεγέθους βουβωνοκήλες, όταν η οπίσθια ενίσχυση του τοιχώματος δεν είναι εφικτή, όπως π.χ. μετά από αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, ακτινοβόληση και χειρουργικές επεμβάσεις στην ουροδόχο κύστη και τον προστάτη.
2. Λαπαρο-/ενδοσκοπικές τεχνικές
Κατά τις ενδοσκοπικές τεχνικές η αποκατάσταση της κήλης επιτυγχάνεται πάντα με τη χρήση συνθετικού πλέγματος και κατά κανόνα μέσω 3 μικρών τομών στο κοιλιακό τοίχωμα (συνήθως πέριξ του ομφαλού,αριστερά και δεξιά πλάγια μέση/κάτω κοιλιακή χώρα). Ενδοσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης κηλών σε ενήλικες χωρίς τη χρήση πλέγματος δεν περιγράφονται. Η καθήλωση του πλέγματος στους ιστούς επιτυγχάνεται μέσω Tacker, βιολογικής κόλλας, αυτοπροσφυόμενων πλεγμάτων ή και χωρίς καμία ιδιαίτερη καθήλωση. Οι τεχνικές αυτές εφαρμόζονται συνήθως σε νοσοκομειακό περιβάλλον, νοσηλείας τουλάχιστον 1 ημέρας. Σε παγκόσμια κλίμακα σήμερα περίπου το 20% των χειρουργικών επεμβάσεων για κήλη διενεργούνται ενδοσκοπικά. Οι ενδοσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης κήλης διενεργούνται πάντα υπό γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Πλαστική βουβωνοκήλης TAPP ή TEP
Οι ενδοσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης βουβωνοκήλης – τόσο η διακοιλιακή/προπεριτοναϊκή μέθοδος(TAPP), όσο και η ολικά εξωπεριτοναϊκή μέθοδος (TEP) – απαιτούν τη χρήση συνθετικού πλέγματος μεγάλης επιφανείας (το Standard μέγεθος πλέγματος είναι τουλάχιστον 10 x 15 εκ). Σύμφωνα με τις τεχνικές αυτές και σε αναλογία με την τεχνική TIPP, η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος επιτυγχάνεται μέσω της καθήλωσης του πλέγματος στην οπίσθια επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος, όπισθεν των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και με το οποίο καλύπτονται και οι 3 δυνητικές θέσεις δημιουργίας κηλών στη βουβωνική χώρα (ευθεία και λοξή βουβωνοκήλη, μηροκήλη) Αμφότερες οι μέθοδοι περιγράφηκαν στις αρχές της δεκαετίας του '90, έχουν σε μεγάλο βαθμό στανταριστεί και βρίσκουν ευρεία εφαρμογή σε πολλά κέντρα. Οι τεχνικές αυτές είναι κατάλληλες κυρίως για τις υποτροπές βουβωνοκηλών ιδιαίτερα μετά από προηγούμενη ανοικτή πλαστική αποκατάσταση με πλέγμα και όταν η εγχειρητική προσπέλαση από τα εμπρός είναι δυσχερής. Συνολικά οι ενδοσκοπικές τεχνικές απαιτούν σε σύγκριση με τις ανοικτές τεχνικές σύγχρονο και περισσότερο εξελιγμένο τεχνικό εξοπλισμό, έχουν υψηλότερο κόστος, απαιτούν μεγαλύτερη καμπύλη εκμάθησης και εξοικείωση με τις τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής.
Τι θα πρέπει να προσέχει κανείς μετά από μια επέμβαση βουβωνοκήλης; Συστάσεις και οδηγίες μετά από μια χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης.
Ποια θα πρέπει να είναι η διατροφή;
Από την 1η μετεγχειρητική ημέρα επιτρέπεται η λήψη ελαφράς και εύπεπτης δίαιτας. Στη συνέχεια δεν υπάρχουν διαιτητικοί περιορισμοί και θα πρέπει να αποφεύγεται η δυσκοιλιότητα.
Επιτρέπεται το κάπνισμα;
Ουσιαστικά το κάπνισμα απαγορεύεται μετά από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση, λόγω της αρνητικής επίδρασης του καπνίσματος στην επούλωση των ιστών και του αυξημένου κινδύνου μετεγχειρητικών διαταραχών της επούλωσης. Επίσης το κάπνισμα προκαλεί ερεθιστικό βήχα, ο οποίος στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο είναι επώδυνος και αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υποτροπή της κήλης.
Αναμένεται πόνος μετεγχειρητικά;
Ανάλογα με το βαθμό ευαισθησίας του κάθε ασθενούς, αναμένονται μικρής έως μέτριας έντασης ενοχλήσεις ή πόνος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος, κυρίως κατά την κίνηση ή την αλλαγή στάσης του σώματος. Ο πόνος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος είναι φυσιολογικός και προτείνεται η συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες.
Σε περίπτωση έντονων και επίμονων ενοχλήσεων θα πρέπει να έλθετε σε επαφή με τον ιατρό σας!
Επιπλοκές του χειρουργικού τραύματος
Μετά από την επέμβαση αποκατάστασης βουβωνοκήλης είναι δυνατόν να εμφανιστεί πέριξ της χειρουργικής τομής υπαισθησία (μειωμένη αισθητικότητα). Τούτο συμβαίνει λόγω του τραυματισμού και της διατομής μικρών δερματικών νευρικών κλάδων κατά την επέμβαση, γεγονός που είναι αναπόφευκτο σε κάθε χειρουργική επέμβαση. Επίσης σε πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες έχει δειχθεί ότι ο χρόνιος πόνος της βουβωνικής χώρας μετεγχειρητικά μπορεί να προληφθεί μέσω της εκκούσιας διατομής μικρών νευρικών κλάδων του οσφυϊκού πλέγματος εντός του χειρουργικού πεδίου. Το περιγεγραμμένο οίδημα(πρήξιμο) και τα μικρά αιματώματα στην περιοχή του χειρουργείου, μπορεί να εξαπλώνονται περιστασιακά πέριξ της ηβικής σύμφυσης – στην περίπτωση των ανδρών στην περιοχή του πέους και του οσχέου, είναι αθώα και συνήθως υποχωρούν μετά από 2 περίπου εβδομάδες. Κατά την χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκηλών με συνθετικό πλέγμα συχνά εμφανίζεται οίδημα (-πρήξιμο) στη χειρουργημένη περιοχή, το οποίο συχνά υποχωρεί μετά από 2 εβδομάδες. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί και λόγω της αυξημένης παραγωγή υγρού των ιστών, ως αντίδραση στο ξένο σώμα που εμφυτεύθηκε στον οργανισμό. Ορισμένες φορές αυτά τα οιδήματα ή οι σκληρίες της χειρουργημένης περιοχής μπορεί να επιμένουν για 6-8 εβδομάδες μετά το χειρουργείο και να υποστρέφουν βραδέως, είναι ωστόσο αθώες και δεν προκαλούν πόνο. Κατά τη διάρκεια της 1ης εβδομάδας μετά το χειρουργείο ο ασθενής μπορεί να εφαρμόζει ψυχρά επιθέματα επί της χειρουργικής τομής τουλάχιστον 5-6 φορές ημερησίως και διάρκειας 10λεπτών τη φορά. Σε λίγες περιπτώσεις απαιτείται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου να τοποθετηθεί σωλήνας παροχέτευσης στο χειρουργικό πεδίο, ο οποίος αφαιρείται κατά κανόνα τη 1η-2η μετεγχειρητική ημέρα.
Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής μετά από χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκήλης εμφανίσει αιμορραγία, πρήξιμο της χειρουργημένης περιοχής ή πυρετό θα πρέπει να επικοινωνήσει άμεσα με το χειρουργό του!
Πότε επιτρέπεται το ντους μετά από το χειρουργείο βουβωνοκήλης;
Ήδη μετά από 48 ώρες από το χειρουργείο επιτρέπεται το ντους. Δεν συστήνεται η κολύμβηση σε πισίνες και η χρήση καλλυντικών επιθεμάτων και σαπουνιών στη χειρουργημένη περιοχή για τις πρώτες 15 μέρες μετά το χειρουργείο. Τα αδιάβροχα επιθέματα πρέπει να αλλάζονται μετά από κάθε ντους ώστε να μην παραμένει υγρασία επί της τομής.
Πότε γίνεται ο πρώτος ιατρικός έλεγχος μετά από το χειρουργείο βουβωνοκήλης;
Κατά κανόνα συστήνεται, κυρίως μετά από χειρουργείο σε εξωτερική βάση, ο πρώτος ιατρικός έλεγχος να γίνεται την 1η ή 2η μετεγχειρητική ημέρα, όπου γίνεται αλλαγή του χειρουργικού τραύματος. Σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν σε εσωτερική βάση σε νοσοκομείο ο ιατρικός έλεγχος εξατομικεύεται. Από διάφορες κλινικές και ανάλογα με τις απαιτήσεις της εκάστοτε πιστοποίησης ποιότητας προτείνονται κλινικοί έλεγχοι μετά από: 1 εβδομάδα, 1 μήνα, 3 μήνες, 1 έτος.
Πότε επιτρέπεται η σωματική καταπόνηση;
Η σύσταση για σωματική καταπόνηση εξατομικεύεται αναλόγως των διεγχειρητικών ευρημάτων και της εφαρμοσθείσας εγχειρητικής τεχνικής.
Συνήθως ισχύει:
Μετά από 1-2 μέρες : συνήθεις ήπιες καθημερινές δραστηριότητες
Μετά από 1-2 εβδομάδες: ήπια σωματική καταπόνηση – άρση βάρους μέχρι 10-15 κιλών, ποδήλατο, τρέξιμο, κολύμβηση
Μετά από 2-3 εβδομάδες: αύξηση της σωματικής καταπόνησης: Fitness με ελαφρά ως ήπια σωματική καταπόνηση
Μετά από 4 εβδομάδες: προοδευτικά αυξανομένη σωματική καταπόνηση χωρίς περιορισμούς
Στη βουβωνική χώρα (περιοχή του σώματος μεταξύ κορμού και μηρού) υπάρχει ένας πόρος (κανάλι), που φέρει δυο στόμια και δημιουργείται ανάμεσα στους μυϊκούς χιτώνες του κοιλιακού τοιχώματος. Μέσα σε αυτόν τον πόρο διατρέχουν στο μεν άνδρα ο σπερματικός τόνος με τον σπερματικό πόρο και τα συνοδά αγγεία, στη δε γυναίκα ένας σύνδεσμος της μήτρας (στρογγύλος σύνδεσμος της μήτρας). Στην περίπτωση χαλάρωσης του μυϊκού τοιχώματος της κοιλιάς, διατείνεται ο βουβωνικός πόρος και τα στόμιά του με αποτέλεσμα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα να προβάλλουν προς τα έξω και να γίνονται ορατά και ψηλαφητά ως μια διόγκωση της περιοχής. Αυτή η κλινική κατάσταση ονομάζεται βουβωνοκήλη.
Μια βουβωνοκήλη αυξάνει σε μέγεθος με την πάροδο του χρόνου και αυτό συμβαίνει συνήθως λόγω της χρόνιας και επανειλημμένης δράσης της ενδοκοιλιακής πίεσης, όπως π.χ. σε βήχα, πταρμό ή πίεση. Η βουβωνοκήλη εμφανίζεται και προβάλλει συνήθως πάνω από το βουβωνικό σύνδεσμο, μπορεί όμως – κυρίως στον άνδρα – να φθάσει μέχρι το όσχεο (οσχεοκήλη).
Οι άνδρες εμφανίζουν συχνότερα βουβωνοκήλη σε σχέση με τις γυναίκες σε μια αναλογία 8 προς 1. Τούτο εξηγείται από τη μετανάστευση του όρχεως κατά την εμβρυϊκή ζωή. Ο όρχις βρίσκεται αρχικά οπισθοπεριτοναϊκά και αργότερα μεταναστεύει στο κοιλιακό τοίχωμα της βουβωνικής χώρας, αφήνοντας κατά την πορεία του δυνητικές θέσεις δημιουργίας κήλης. Έχουν διαπιστωθεί διάφοροι παράγοντες κινδύνου για τη δημιουργία βουβωνοκήλης, όπως γενετικοί παράγοντες και το κάπνισμα (λόγω επιβάρυνσης του κοιλιακού τοιχώματος από το χρόνιο βήχα των καπνιστών και την επίδραση της νικοτίνης στο κολλαγόνο των ιστών).
Πώς τίθεται η διάγνωση μιας βουβωνοκήλης;
Συνήθως η διάγνωση της βουβωνοκήλης τίθεται από τον ίδιο τον ασθενή, ο οποίος περιγράφει μια ψηλαφητή διόγκωση στη βουβωνική χώρα. Άλλες φορές διαγιγνώσκεται κατά την κλινική εξέταση σε όρθια και κατακεκλιμένη θέση μετά από προκλητή αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης. Σε κλινικά ασαφείς περιπτώσεις συστήνεται η διενέργεια ενός δυναμικού υπερηχοτομογραφήματος της βουβωνικής χώρας σε όρθια και κατακελκιμένη θέση επίσης μετά από προκλητή αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης (δοκιμασία Valsalva, βήχας κλπ.) και πάντα σε σύγκριση με την αντίθετη πλευρά. Σπάνια και σε επιπεπλεγμένες περιπτώσεις χρειάζονται περαιτέρω απεικονιστικές εξετάσεις, όπως αξονική τομογραφία ή δυναμική μαγνητική τομογραφία για την ακριβέστερη αποσαφήνιση.
Ποια είναι τα διάφορα είδη βουβωνοκήλης;
Ανάλογα με την εντόπιση διακρίνουμε την ευθεία και την λοξή βουβωνοκήλη, με διακριτικό χαρακτηριστικό τη θέση του κηλικού αυχένα σε σχέση με τα κάτω επιγάστρια αγγεία (επί τα εντός των αγγείων στην ευθεία και επί τα εκτός στη λοξή βουβωνοκήλη). Μερικές φορές εμφανίζονται μικτές (συνδυασμένες) βουβωνοκήλες, στις οποίες περιέχεται ευθεία και λοξή βουβωνοκήλη. Κάθε κήλη θα πρέπει να ταξινομείται σύμφωνα με τις κατευθυντήριες οδηγίες της Ευρωπαϊκής Εταιρίας Κήλης (European Hernia Society Classification). Η ταξινόμηση αυτή σε συνδυασμό με το Profil επικινδυνότητας του ασθενούς και τη βούλησή του είναι απαραίτητα στοιχεία στην λήψη απόφασης της χειρουργικής τεχνικής που θα διενεργηθεί.
Πρέπει να χειρουργείται μια βουβωνοκήλη;
Γενικά, η διάγνωση μιας βουβωνοκήλης σε ενήλικα ασθενή αποτελεί ταυτόχρονα και ένδειξη χειρουργικής θεραπείας. Παρά το γεγονός ότι οι περισσότερες βουβωνοκήλες είναι κλινικά «αθώες», μπορεί να προκαλέσουν οποιαδήποτε στιγμή περίσφιξη ενδοκοιλιακών σπλάγχνων, γεγονός που αποτελεί μια σοβαρή επιπλοκή, συνιστά επείγουσα κατάσταση και απαιτεί επείγουσα επέμβαση. Η θεραπεία της κήλης είναι χειρουργική και δεν υφίσταται πιθανότητα αυτόματης ή συντηρητικής αντιμετώπισης, καθώς αυτή θα αυξάνει σε μέγεθος με το πέρασμα του χρόνου. Για τη χειρουργική θεραπεία την βουβωνοκηλών έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές. Η επιλογή της κατάλληλης χειρουργικής τεχνικής εξατομικεύεται και βασίζεται σε πολλούς παράγοντες (είδος και μέγεθος της κήλης,Profil επικινδυνότητας του ασθενούς, ηλικία και συνοσηρότητα του ασθενούς, επαγγελματικές και κοινωνικές ανάγκες σωματικής καταπόνησης του ασθενούς, βούληση του ασθενούς, εμπειρία χειρουργού)
Παράγοντες κινδύνου εμφάνισης μιας κήλης αποτελούν:
• γενετικοί παράγοντες (σύγχρονη εμφάνιση βουβωνοκηλών, ομφαλοκήλης και μετεγχειρητικής κήλης σε άλλα μέλη της οικογένειας)
• κάπνισμα
• συνύπαρξη άσθματος, χρονίας βρογχίτιδας (ΧΑΠ) και σακχαρώδους διαβήτη
• παχυσαρκία
Ποια είδη χειρουργικών τεχνικών υπάρχουν;
Οι τεχνικές χειρουργικής αποκατάστασης των κηλών διακρίνονται σε εκείνες που χρησιμοποιούν και εκείνες που δε χρησιμοποιούν συνθετικά εμβαλώματα (πλέγμα). Μια άλλη ταξινόμηση χωρίζει τις τεχνικές αποκατάστασης μιας κήλης σε «ανοικτές» (συμβατικές) και σε «ελάχιστα επεμβατικές» (λαπαροσκοπικές/ενδοσκοπικές). Η κλασική τεχνική χειρουργικής αποκατάστασης κήλης κατά Shouldice αποτέλεσε για χρόνια το χρυσό κανόνα "goldstandard" της χειρουργικής των κηλών μέχρι την εμφάνιση των πλεγμάτων. Σήμερα υπάρχει μια πλειάδα χειρουργικών τεχνικών, οι οποίες επιτρέπουν μια διαφορετική χειρουργική προσέγγιση ανάλογα με τις ανάγκες και απαιτήσεις του κάθε περιστατικού (tailored surgery).
Επισκόπηση των χειρουργικών τεχνικών αποκατάστασης βουβωνοκήλης:
1. τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης βουβωνοκήλης
Οι τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης βουβωνοκήλης διαιρούνται σε εκείνες στις οποίες χρησιμοποιείται συνθετικό πλέγμα και σε εκείνες χωρίς πλέγμα. Η εγχειρητική τομή έχει μήκος περίπου 5-7 εκ., διενεργείται είτε εγκάρσια σε κάποια πτυχή του δέρματος της κάτω κοιλιάς είτε λοξά στη βουβωνική χώρα και ονομάζεται μίνι-ανοικτή τεχνική. Το αισθητικό αποτέλεσμα μετά την ολοκλήρωση της επούλωσης εντός του πρώτου έτους μετά το χειρουργείο είναι κατά κανόνα εξαιρετικό. Οι τεχνικές ανοικτής αποκατάστασης βουβωνοκήλης ανάλογα με την ηλικία του ασθενούς και τις συνοδές ασθένειές του μπορούν να διενεργηθούν και σε εξωτερική βάση (βραχεία νοσηλεία). Όσον αφορά το είδος αναισθησίας, μπορούν κατά κανόνα να εφαρμοστούν όλες οι τεχνικές αναισθησίας (τοπική, περιοχική, γενική αναισθησία). Συνήθως προτιμάται η γενική αναισθησία με λαρυγγική μάσκα. Είναι επίσης δυνατόν να εφαρμοστεί η τοπική είτε η επισκληρίδιος/ραχιαία αναισθησία.
Πλαστική βουβωνοκήλης ελαχίστου αποκατάστασης χωρίς πλέγμα (minimal repair)
Αυτή η τεχνική αποτελεί την μέθοδο εκλογής για τη θεραπεία την ονομαζόμενης «βουβωνοκήλη των αθλητών» ή «σύνδρομο των κοιλιακών προσαγωγών». Στην νοσολογική οντότητα αυτή προέχει η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των ενοχλήσεων της βουβωνικής χώρας μετά από σωματική καταπόνηση και όχι η κήλη αυτή καθεαυτή. Πρόκειται συνήθως για πίεση επί των νεύρων της βουβωνικής χώρας (γεννητικός κλάδος του αιδοιομηρικού νεύρου και λαγονοβουβωνικό νεύρο) , η οποία προκαλείται από την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και την έντονη καταπόνηση του κοιλιακού τοιχώματος. Προσβάλλονται συνήθως νεαρά άτομα με ανεπτυγμένο μυϊκό σύστημα και αθλητές (π.χ. ποδοσφαιριστές και δρομείς). Σε αυτή την τεχνική αποκατάστασης εφαρμόζεται μια ειδική ραφή που ενισχύει εκλεκτικά το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου χωρίς τη χρήση πλέγματος. Αυτή η μέθοδος είναι κατάλληλη κυρίως για νεαρούς ασθενείς με έντονη σωματική δραστηριότητα και αθλητές με μικρές – κυρίως ευθείες βουβωνοκήλες χωρίς άλλους παράγοντες κινδύνου.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά SHOULDICE
Η τεχνική αυτή εφαρμόστηκε και καθιερώθηκε από τον καναδό χειρουργό Edward Earle SHOULDICE, ο οποίος την εφάρμοζε με επιτυχία από το 1944 και τη δημοσίευσε το 1953. Κατά την τεχνική αυτή παρασκευάζεται κάθε ανατομική δομή, διαχωρίζονται τα επιμέρους στρώματα του χάσματος του τοιχώματος και συρράπτονται συμφώνα με την ανατομική τάξη με συνεχή μη απορροφήσιμη ραφή, χωρίς τη χρήση πλέγματος. Με αυτόν τον τρόπο το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου ενισχύεται και σταθεροποιείται με πολλά στρώματα συρραφής. Η τεχνική αυτή καθιερώθηκε ως μια ασφαλής μέθοδος αποκατάστασης βουβωνοκήλης με πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής (επανεμφάνιση της βουβωνοκήλης μετά από χειρουργική αποκατάσταση). Στο Νοσοκομείο SHOULDICE- Hospital στο Toronto διενεργούνται ετησίως πάνω από 7000 επεμβάσεις αποκατάστασης βουβωνοκήλης, κυρίως με αυτή την τεχνική χωρίς τη χρήση πλέγματος και με πολύ χαμηλά ποσοστά υποτροπής. Η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη κυρίως για μικρές ευθείες και λοξές βουβωνοκήλες και νέους ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά DESARDA
Αυτή η τεχνική περιγράφηκε για πρώτη φορά το 2003 από τον ινδό χειρουργό Mohan P. DESARDA από την πόλη Pune της Ινδίας. Σύμφωνα με αυτή την τεχνική σταθεροποιείται το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου με τη βοήθεια ενός απονευρωτικού κρημνού, χωρίς τη χρήση πλέγματος. Η τεχνική αυτή είναι μια μέθοδος αποκατάστασης χωρίς τάση των ιστών (tension free technique) και χωρίς τη χρήση πλέγματος και παρουσιάζει, όπως φαίνεται σε πολλές τυχαιοποιημένες επιστημονικές εργασίες, πολύ καλά αποτελέσματα.
Η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη κυρίως για ευθείες και λοξές βουβωνοκήλες, μικρού και μέσου μεγέθους και για ασθενείς χωρίς παράγοντες κινδύνου. Προτείνεται επίσης και σε ασθενείς που αρνούνται τη χρήση πλέγματος.
Πλαστική βουβωνοκήλης με πλέγμα-εμβάλωμα (Mesh Plug ή/και Perfix Light Plug) κατά RUTKOW ή MILLIKAN
Η μέθοδος αποκατάστασης της βουβωνοκήλης με εμβάλωμα είναι μια τεχνικά απλή τεχνική, η οποία στηρίζεται στη σύγκλειση του μυοαπονευρωτικου χάσματος του τοιχώματος με ένα συνθετικό εμβάλωμα μικρής επιφάνειας και χαμηλού ειδικού βάρους. Με τη μέθοδο αυτή το ιστικό τραύμα από την χειρουργική παρασκευή των ιστών είναι ελάχιστο, η χειρουργική τομή είναι περίπου 4-5 εκ. και το εμβάλωμα σταθεροποιείται και καθηλώνεται με ραφές. Αυτή η τεχνική είναι κατάλληλη για πρωτογενείς βουβωνοκήλες ή μηροκήλες μικρού και μεσαίου μεγέθους σε ασθενείς με παράγοντες κινδύνου, καθώς και για υποτροπές βουβωνοκηλών. Από το 2010 διατίθεται στην αγορά ένα νέο υλικό πλέγματος χαμηλού βάρους και με μεγάλους πόρους με πολύ βελτιωμένες ιδιότητες.
Πλαστική βουβωνοκήλης με το σύστημα UPP (Ultrapro Plug)
Στην νεότερη αυτή μέθοδο χρησιμοποιείται – όπως και στην τεχνική κατά RUTKOW και MILLIKAN ένα μικρής επιφάνειας πλέγμα για την ενίσχυση των κοιλιακών τοιχωμάτων. Ο νεοτερισμός αυτής της τεχνικής έγκειται στη χρήση ενός μερικώς απορροφήσιμου υλικού με μεγάλους πόρους, χαμηλό ειδικό βάρος και γραμμική διάταξη. Ως εκ τούτου, η τεχνική αυτή είναι ομοίως κατάλληλη για πρωτογενείς βουβωνοκήλες ή μηροκήλες μικρού και μεσαίου μεγέθους, όπου αναμένεται μέγιστος βαθμός ελαστικότητας, λόγω της υφής-κατασκευής του υλικού του πλέγματος.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά PELISSIER, TIPP- Μέθοδος (transinguinal preperitoneal Patchplastic, δια της βουβωνικής χώρας προπεριτοναϊκή πλαστική με πλέγμα)
Κατά τη μέθοδο αυτή ένα πλέγμα μεγάλης επιφάνειας και χαμηλού ειδικού βάρους καθηλώνεται μεταξύ περιτοναίου και περιτονίας του εγκάρσιου κοιλιακού μυός (εσώτατο μυϊκό στρώμα του κοιλιακού τοιχώματος ) σύμφωνα με την TIPP-τεχνική (transinguinal preperitoneal Patchplastic, δια της βουβωνικής χώρας προπεριτοναϊκή πλαστική με πλέγμα). Η μέθοδος αυτή έχει το συγκριτικό πλεονέκτημα ότι το πλέγμα τοποθετείται επί της εσωτερικής επιφάνειας του κοιλιακού τοιχώματος και πιέζεται από την πίεση που ασκούν τα ενδοκοιλιακά σπλάγχνα πάνω στην εσωτερική επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται σε ευρεία κλίμακα και με καλά αποτελέσματα από τον Dr. Pelissier στη Besancon της Γαλλίας. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται κυρίως σε κήλες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους με εξαιρετικά ασταθές οπίσθιο τοίχωμα βουβωνικού πόρου και προσφέρει κυρίως έναν εξαιρετικό βαθμό σταθεροποίησης του.
Πλαστική βουβωνοκήλης με εμβάλωμα Polysoft Patch κατά την τεχνική ONSTEP (Open New Simplifyed Totally Extraperitoneal Patchplasty)
Η μέθοδος αυτή εφαρμόστηκε το 2005 από τους πορτογάλους χειρουργούς A. Lourenco και R. Soares da Costa και παρουσιάστηκε για πρώτη φορά το 2009. Η τεχνική αυτή είναι κατάλληλη για κήλες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους. Σύμφωνα με αυτήν την τεχνική εμφυτεύεται ένα αυτοδιατεινόμενο πλέγμα μέσω μιας τεχνικά απλής τεχνικής εμφύτευσης και μέσω μιας μικρής τομής δέρματος (3-4 εκ.) στην κάτω κοιλιά. Η μέθοδος αυτή είναι κατάλληλη κυρίως για παχύσαρκους ασθενείς λόγω της εύκολης τεχνικής πρόσβασης.
Πλαστική βουβωνοκήλης με το σύστημα UHS-System (Ultrapro- Hernia- System) κατά GILBERT
Στη νέα αυτή τεχνική χρησιμοποιείται όπως και στη τεχνική του συστήματος UPP, ένα μερικώς απορροφήσιμο, χαμηλού ειδικού βάρους και με μεγάλους πόρους πλέγμα. Ομοίως και στη μέθοδο αυτή η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος επιτυγχάνεται κυρίως εκ των έσω (εσωτερική επιφάνεια των κοιλιακών τοιχωμάτων – οπίσθια τεχνική αποκατάστασης). Η μερική απορροφησιμότητα του πλέγματος έχει το πλεονέκτημα ότι μετά τη μερική απορρόφηση του υλικού του πλέγματος, το οποίον αρχικά έχει σταθεροποιητική δράση στο κοιλιακό τοίχωμα, παραμένει στον οργανισμό του ασθενούς μετά από 4-6 εβδομάδες μόνον ένα ελάχιστο ποσοστό του πλέγματος ως ξένο σώμα. Η μέθοδος αυτή εφαρμόζεται τα τελευταία χρόνια σε ευρεία κλίμακα και με εξαιρετικά αποτελέσματα στο Κέντρο Κηλών του Bonheiden στο Βέλγιο. Η μέθοδος αυτή έχει τύχει ευρείας αποδοχής και εφαρμόζεται σήμερα σε πολλά κέντρα όλου του κόσμου. Η μέθοδος αυτή είναι κατάλληλη ακόμη και για μικτές (συνδυασμένες) βουβωνοκήλες μεσαίου και μεγάλου μεγέθους. Λόγω των ιδιαίτερων χαρακτηριστικών του πλέγματος, η τεχνική αυτή προσφέρει πέραν της υψηλής σταθερότητας του κοιλιακού τοιχώματος και εξαιρετική ελαστικότητα.
Πλαστική βουβωνοκήλης κατά LICHTENSTEIN
Η μέθοδος αυτή περιγράφηκε το 1984 από τον καναδό χειρουργό LICHTENSTEIN. Σύμφωνα με την τεχνική LICHTENSTEIN το οπίσθιο τοίχωμα του βουβωνικού πόρου παραμένει άθικτο και επικαλύπτεται από ένα συνθετικό πλέγμα μεγάλης επιφάνειας, το οποίον καθηλώνεται χωρίς τάση ιστών (tension free techique). Έχουν περιγραφεί έκτοτε πολλές παραλλαγές τεχνικής βελτίωσης τις μεθόδου αυτής, κυρίως από τον Parviz Amid, ο οποίος διετέλεσε για πολλά χρόνια διευθυντής του ινστιτούτου Lichtenstein. Η μέθοδος αυτή αποτελεί τη συχνότερα εφαρμοζόμενη τεχνική χειρουργικής αποκατάστασης βουβωνοκήλης παγκοσμίως. Αυτή η τεχνικά απλή χειρουργική μέθοδος είναι κατάλληλη για όλες τις μεσαίου και μεγάλου μεγέθους βουβωνοκήλες, όταν η οπίσθια ενίσχυση του τοιχώματος δεν είναι εφικτή, όπως π.χ. μετά από αγγειοχειρουργικές επεμβάσεις, ακτινοβόληση και χειρουργικές επεμβάσεις στην ουροδόχο κύστη και τον προστάτη.
2. Λαπαρο-/ενδοσκοπικές τεχνικές
Κατά τις ενδοσκοπικές τεχνικές η αποκατάσταση της κήλης επιτυγχάνεται πάντα με τη χρήση συνθετικού πλέγματος και κατά κανόνα μέσω 3 μικρών τομών στο κοιλιακό τοίχωμα (συνήθως πέριξ του ομφαλού,αριστερά και δεξιά πλάγια μέση/κάτω κοιλιακή χώρα). Ενδοσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης κηλών σε ενήλικες χωρίς τη χρήση πλέγματος δεν περιγράφονται. Η καθήλωση του πλέγματος στους ιστούς επιτυγχάνεται μέσω Tacker, βιολογικής κόλλας, αυτοπροσφυόμενων πλεγμάτων ή και χωρίς καμία ιδιαίτερη καθήλωση. Οι τεχνικές αυτές εφαρμόζονται συνήθως σε νοσοκομειακό περιβάλλον, νοσηλείας τουλάχιστον 1 ημέρας. Σε παγκόσμια κλίμακα σήμερα περίπου το 20% των χειρουργικών επεμβάσεων για κήλη διενεργούνται ενδοσκοπικά. Οι ενδοσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης κήλης διενεργούνται πάντα υπό γενική αναισθησία με ενδοτραχειακή διασωλήνωση.
Πλαστική βουβωνοκήλης TAPP ή TEP
Οι ενδοσκοπικές τεχνικές αποκατάστασης βουβωνοκήλης – τόσο η διακοιλιακή/προπεριτοναϊκή μέθοδος(TAPP), όσο και η ολικά εξωπεριτοναϊκή μέθοδος (TEP) – απαιτούν τη χρήση συνθετικού πλέγματος μεγάλης επιφανείας (το Standard μέγεθος πλέγματος είναι τουλάχιστον 10 x 15 εκ). Σύμφωνα με τις τεχνικές αυτές και σε αναλογία με την τεχνική TIPP, η ενίσχυση του κοιλιακού τοιχώματος επιτυγχάνεται μέσω της καθήλωσης του πλέγματος στην οπίσθια επιφάνεια του κοιλιακού τοιχώματος, όπισθεν των μυών του κοιλιακού τοιχώματος και με το οποίο καλύπτονται και οι 3 δυνητικές θέσεις δημιουργίας κηλών στη βουβωνική χώρα (ευθεία και λοξή βουβωνοκήλη, μηροκήλη) Αμφότερες οι μέθοδοι περιγράφηκαν στις αρχές της δεκαετίας του '90, έχουν σε μεγάλο βαθμό στανταριστεί και βρίσκουν ευρεία εφαρμογή σε πολλά κέντρα. Οι τεχνικές αυτές είναι κατάλληλες κυρίως για τις υποτροπές βουβωνοκηλών ιδιαίτερα μετά από προηγούμενη ανοικτή πλαστική αποκατάσταση με πλέγμα και όταν η εγχειρητική προσπέλαση από τα εμπρός είναι δυσχερής. Συνολικά οι ενδοσκοπικές τεχνικές απαιτούν σε σύγκριση με τις ανοικτές τεχνικές σύγχρονο και περισσότερο εξελιγμένο τεχνικό εξοπλισμό, έχουν υψηλότερο κόστος, απαιτούν μεγαλύτερη καμπύλη εκμάθησης και εξοικείωση με τις τεχνικές της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής.
Τι θα πρέπει να προσέχει κανείς μετά από μια επέμβαση βουβωνοκήλης; Συστάσεις και οδηγίες μετά από μια χειρουργική επέμβαση βουβωνοκήλης.
Ποια θα πρέπει να είναι η διατροφή;
Από την 1η μετεγχειρητική ημέρα επιτρέπεται η λήψη ελαφράς και εύπεπτης δίαιτας. Στη συνέχεια δεν υπάρχουν διαιτητικοί περιορισμοί και θα πρέπει να αποφεύγεται η δυσκοιλιότητα.
Επιτρέπεται το κάπνισμα;
Ουσιαστικά το κάπνισμα απαγορεύεται μετά από οποιαδήποτε χειρουργική επέμβαση, λόγω της αρνητικής επίδρασης του καπνίσματος στην επούλωση των ιστών και του αυξημένου κινδύνου μετεγχειρητικών διαταραχών της επούλωσης. Επίσης το κάπνισμα προκαλεί ερεθιστικό βήχα, ο οποίος στην πρώιμη μετεγχειρητική περίοδο είναι επώδυνος και αποτελεί παράγοντα κινδύνου για υποτροπή της κήλης.
Αναμένεται πόνος μετεγχειρητικά;
Ανάλογα με το βαθμό ευαισθησίας του κάθε ασθενούς, αναμένονται μικρής έως μέτριας έντασης ενοχλήσεις ή πόνος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος, κυρίως κατά την κίνηση ή την αλλαγή στάσης του σώματος. Ο πόνος στην περιοχή του χειρουργικού τραύματος είναι φυσιολογικός και προτείνεται η συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων τις πρώτες μετεγχειρητικές ημέρες.
Σε περίπτωση έντονων και επίμονων ενοχλήσεων θα πρέπει να έλθετε σε επαφή με τον ιατρό σας!
Επιπλοκές του χειρουργικού τραύματος
Μετά από την επέμβαση αποκατάστασης βουβωνοκήλης είναι δυνατόν να εμφανιστεί πέριξ της χειρουργικής τομής υπαισθησία (μειωμένη αισθητικότητα). Τούτο συμβαίνει λόγω του τραυματισμού και της διατομής μικρών δερματικών νευρικών κλάδων κατά την επέμβαση, γεγονός που είναι αναπόφευκτο σε κάθε χειρουργική επέμβαση. Επίσης σε πολλές τυχαιοποιημένες μελέτες έχει δειχθεί ότι ο χρόνιος πόνος της βουβωνικής χώρας μετεγχειρητικά μπορεί να προληφθεί μέσω της εκκούσιας διατομής μικρών νευρικών κλάδων του οσφυϊκού πλέγματος εντός του χειρουργικού πεδίου. Το περιγεγραμμένο οίδημα(πρήξιμο) και τα μικρά αιματώματα στην περιοχή του χειρουργείου, μπορεί να εξαπλώνονται περιστασιακά πέριξ της ηβικής σύμφυσης – στην περίπτωση των ανδρών στην περιοχή του πέους και του οσχέου, είναι αθώα και συνήθως υποχωρούν μετά από 2 περίπου εβδομάδες. Κατά την χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκηλών με συνθετικό πλέγμα συχνά εμφανίζεται οίδημα (-πρήξιμο) στη χειρουργημένη περιοχή, το οποίο συχνά υποχωρεί μετά από 2 εβδομάδες. Αυτό μπορεί να εξηγηθεί και λόγω της αυξημένης παραγωγή υγρού των ιστών, ως αντίδραση στο ξένο σώμα που εμφυτεύθηκε στον οργανισμό. Ορισμένες φορές αυτά τα οιδήματα ή οι σκληρίες της χειρουργημένης περιοχής μπορεί να επιμένουν για 6-8 εβδομάδες μετά το χειρουργείο και να υποστρέφουν βραδέως, είναι ωστόσο αθώες και δεν προκαλούν πόνο. Κατά τη διάρκεια της 1ης εβδομάδας μετά το χειρουργείο ο ασθενής μπορεί να εφαρμόζει ψυχρά επιθέματα επί της χειρουργικής τομής τουλάχιστον 5-6 φορές ημερησίως και διάρκειας 10λεπτών τη φορά. Σε λίγες περιπτώσεις απαιτείται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου να τοποθετηθεί σωλήνας παροχέτευσης στο χειρουργικό πεδίο, ο οποίος αφαιρείται κατά κανόνα τη 1η-2η μετεγχειρητική ημέρα.
Σε περίπτωση που κάποιος ασθενής μετά από χειρουργική αποκατάσταση βουβωνοκήλης εμφανίσει αιμορραγία, πρήξιμο της χειρουργημένης περιοχής ή πυρετό θα πρέπει να επικοινωνήσει άμεσα με το χειρουργό του!
Πότε επιτρέπεται το ντους μετά από το χειρουργείο βουβωνοκήλης;
Ήδη μετά από 48 ώρες από το χειρουργείο επιτρέπεται το ντους. Δεν συστήνεται η κολύμβηση σε πισίνες και η χρήση καλλυντικών επιθεμάτων και σαπουνιών στη χειρουργημένη περιοχή για τις πρώτες 15 μέρες μετά το χειρουργείο. Τα αδιάβροχα επιθέματα πρέπει να αλλάζονται μετά από κάθε ντους ώστε να μην παραμένει υγρασία επί της τομής.
Πότε γίνεται ο πρώτος ιατρικός έλεγχος μετά από το χειρουργείο βουβωνοκήλης;
Κατά κανόνα συστήνεται, κυρίως μετά από χειρουργείο σε εξωτερική βάση, ο πρώτος ιατρικός έλεγχος να γίνεται την 1η ή 2η μετεγχειρητική ημέρα, όπου γίνεται αλλαγή του χειρουργικού τραύματος. Σε ασθενείς που χειρουργήθηκαν σε εσωτερική βάση σε νοσοκομείο ο ιατρικός έλεγχος εξατομικεύεται. Από διάφορες κλινικές και ανάλογα με τις απαιτήσεις της εκάστοτε πιστοποίησης ποιότητας προτείνονται κλινικοί έλεγχοι μετά από: 1 εβδομάδα, 1 μήνα, 3 μήνες, 1 έτος.
Πότε επιτρέπεται η σωματική καταπόνηση;
Η σύσταση για σωματική καταπόνηση εξατομικεύεται αναλόγως των διεγχειρητικών ευρημάτων και της εφαρμοσθείσας εγχειρητικής τεχνικής.
Συνήθως ισχύει:
Μετά από 1-2 μέρες : συνήθεις ήπιες καθημερινές δραστηριότητες
Μετά από 1-2 εβδομάδες: ήπια σωματική καταπόνηση – άρση βάρους μέχρι 10-15 κιλών, ποδήλατο, τρέξιμο, κολύμβηση
Μετά από 2-3 εβδομάδες: αύξηση της σωματικής καταπόνησης: Fitness με ελαφρά ως ήπια σωματική καταπόνηση
Μετά από 4 εβδομάδες: προοδευτικά αυξανομένη σωματική καταπόνηση χωρίς περιορισμούς
Η επιγαστρική κήλη ή κήλη της μέσης γραμμής είναι η πρόπτωση ενδοκοιλιακού περιεχομένου διαμέσου ενός χάσματος που εντοπίζεται στη μέση γραμμή του κοιλιακού τοιχώματος, μεταξύ ομφαλού και στέρνου
Η διάγνωση είναι κλινική και τίθεται από τον ίδιο τον ασθενή από την περιγραφή της εμφανιζόμενης διόγκωσης της περιοχής.
Η θεραπεία της επιγαστρικής κήλης είναι χειρουργική και συνίσταται στη σύγκλειση του χάσματος τους κοιλιακού τοιχώματος με τη χρήση πλέγματος.
Η επέμβαση πραγματοποιείται σήμερα λαπαροσκοπικά (lap IPOM- IntraPeritoneal Onlay Mesh repair).
Η διάγνωση είναι κλινική και τίθεται από τον ίδιο τον ασθενή από την περιγραφή της εμφανιζόμενης διόγκωσης της περιοχής.
Η θεραπεία της επιγαστρικής κήλης είναι χειρουργική και συνίσταται στη σύγκλειση του χάσματος τους κοιλιακού τοιχώματος με τη χρήση πλέγματος.
Η επέμβαση πραγματοποιείται σήμερα λαπαροσκοπικά (lap IPOM- IntraPeritoneal Onlay Mesh repair).
Με τον όρο «βουβωνοκήλη των αθλητών» ή «σύνδρομο των κοιλιακών προσαγωγών» περιγράφουμε τη νοσολογική εκείνη οντότητα κατά την οποία νεαρά άτομα με ανεπτυγμένο μυϊκό σύστημα ή αθλητές (ποδοσφαιριστές, δρομείς) αναφέρουν ενοχλήσεις στη βουβωνική χώρα, χωρίς εμφανή διόγκωση της περιοχής ή ένδειξη κήλης κατά την κλινική εξέταση. Πρόκειται συνήθως για πίεση επί των νεύρων της βουβωνικής χώρας (γεννητικός κλάδος του αιδοιομηρικού νεύρου και λαγονοβουβωνικό νεύρο) , η οποία προκαλείται από την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και την έντονη καταπόνηση του κοιλιακού τοιχώματος. Στην νοσολογική οντότητα αυτή προέχει η αντιμετώπιση των συμπτωμάτων και των ενοχλήσεων της βουβωνικής χώρας μετά από σωματική καταπόνηση και όχι η κήλη αυτή καθεαυτή. Η θεραπεία εκτός από την συμβατική «ανοικτή» τεχνική περιλαμβάνει και τις ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπικά-ΤΑΡΡ ή ενδοσκοπικά-ΤΕΡ).
Μετεγχειρητικές κήλες του κοιλιακού τοιχώματος ονομάζουμε την πρόπτωση ενδοκοιλιακού περιεχομένου δια μέσου ενός χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή μιας χειρουργικής τομής. Μετά από μια χειρουργική επέμβαση είναι δυνατόν τα χείλη της απονεύρωσης του κοιλιακού τοιχώματος να αφίστανται μεταξύ τους και να δημιουργηθεί μια μετεγχειρητική κοιλιοκήλη, ακόμη και αρκετά χρόνια μετά την αρχική χειρουργική επέμβαση. Μια τέτοια κήλη δεν υποστρέφει από μόνη της και θα πρέπει να διορθωθεί χειρουργικά. Με την πάροδο του χρόνου αυξάνεται το μέγεθος της κήλης και τα εντός του κηλικού σάκου ευρισκόμενα έντερα μπορεί να υποστούν βλάβες.
Κλινική εικόνα
Οι μεγάλου μεγέθους μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές με μόνο σύμπτωμα την προοδευτικά αυξανόμενου μεγέθους διόγκωση της περιοχής της παλαιάς χειρουργικής ουλής ή να εμφανίζουν ενοχλήσεις δυσχερούς διάβασης του εντερικού περιεχομένου των εντερικών ελίκων που προπίπτουν στον κηλικό σάκο (κωλικοειδή άλγη, δυσπεψία, δυσκοιλιότητα κλπ). Οι μικρότερες κήλες από την άλλη πλευρά έχουν μεγαλύτερη τάση για εμφάνιση περίσφιξης. Ενίοτε παρατηρούνται πολλές μικρές κήλες κατά μήκος μιας χειρουργικής τομής. Στην κλινική εξέταση εμφανίζονται οι περισσότερες κήλες ως ανατάξιμες (ευπίεστες) διογκώσεις της περιοχής της χειρουργικής ουλής. Τα χείλη του κηλικού αυχένα που αφίστανται είναι συνήθως ευχερώς ψηλαφητά.
Θεραπεία
Δεν υπάρχει αυτόματη ίαση της κήλης χωρίς χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ η χρήση κηλεπιδέσμων επιδεινώνει το πρόβλημα μέσω της εξασθένησης των κοιλιακών μυών πέριξ της κήλης. Η κήλη αυξάνει σε μέγεθος με το πέρασμα του χρόνου και η χειρουργική αποκατάστασή της δυσχεραίνεται. Παλαιότερα η απλή συρραφή των χειλέων της κήλης, οδήγησε σε υποτροπές το μεγαλύτερο μέρος των ασθενών. Σήμερα η χρήση συνθετικών πλεγμάτων στην αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών κηλών έχει καταστεί κοινή πρακτική παγκοσμίως. Το πλέγμα θα πρέπει να έχει μεγάλους πόρους, ώστε να μπορεί να ενσωματώνεται ομαλά στους ανθρώπινους ιστούς και να είναι μη απορροφήσιμο ώστε να προσφέρει επί μακρόν σταθεροποίηση του κοιλιακού τοιχώματος. Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών κηλών (lap IPOM-IntraPeritoneal Onlay Mesh repair) είναι σήμερα εφικτή και προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα στον ασθενή.
Πρόγνωση
Η χρήση πλέγματος δεν εγγυάται την αποφυγή υποτροπών. Τα ποσοστά υποτροπών αυξάνονται με την αύξηση του χρόνου παρακολούθησης των ασθενών και με τον αριθμό των προηγούμενων επεμβάσεων αποκατάστασης της κήλης. Σημαντικοί παράγοντες μακροχρόνιας επιτυχίας της επέμβασης είναι η εμπειρία του χειρουργού και η τεχνική που θα χρησιμοποιήσει, καθώς και παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υποθρεψία, η παχυσαρκία κλπ.
Κλινική εικόνα
Οι μεγάλου μεγέθους μετεγχειρητικές κοιλιοκήλες μπορεί να είναι ασυμπτωματικές με μόνο σύμπτωμα την προοδευτικά αυξανόμενου μεγέθους διόγκωση της περιοχής της παλαιάς χειρουργικής ουλής ή να εμφανίζουν ενοχλήσεις δυσχερούς διάβασης του εντερικού περιεχομένου των εντερικών ελίκων που προπίπτουν στον κηλικό σάκο (κωλικοειδή άλγη, δυσπεψία, δυσκοιλιότητα κλπ). Οι μικρότερες κήλες από την άλλη πλευρά έχουν μεγαλύτερη τάση για εμφάνιση περίσφιξης. Ενίοτε παρατηρούνται πολλές μικρές κήλες κατά μήκος μιας χειρουργικής τομής. Στην κλινική εξέταση εμφανίζονται οι περισσότερες κήλες ως ανατάξιμες (ευπίεστες) διογκώσεις της περιοχής της χειρουργικής ουλής. Τα χείλη του κηλικού αυχένα που αφίστανται είναι συνήθως ευχερώς ψηλαφητά.
Θεραπεία
Δεν υπάρχει αυτόματη ίαση της κήλης χωρίς χειρουργική αντιμετώπιση, ενώ η χρήση κηλεπιδέσμων επιδεινώνει το πρόβλημα μέσω της εξασθένησης των κοιλιακών μυών πέριξ της κήλης. Η κήλη αυξάνει σε μέγεθος με το πέρασμα του χρόνου και η χειρουργική αποκατάστασή της δυσχεραίνεται. Παλαιότερα η απλή συρραφή των χειλέων της κήλης, οδήγησε σε υποτροπές το μεγαλύτερο μέρος των ασθενών. Σήμερα η χρήση συνθετικών πλεγμάτων στην αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών κηλών έχει καταστεί κοινή πρακτική παγκοσμίως. Το πλέγμα θα πρέπει να έχει μεγάλους πόρους, ώστε να μπορεί να ενσωματώνεται ομαλά στους ανθρώπινους ιστούς και να είναι μη απορροφήσιμο ώστε να προσφέρει επί μακρόν σταθεροποίηση του κοιλιακού τοιχώματος. Η λαπαροσκοπική αντιμετώπιση των μετεγχειρητικών κηλών (lap IPOM-IntraPeritoneal Onlay Mesh repair) είναι σήμερα εφικτή και προσφέρει σημαντικά πλεονεκτήματα στον ασθενή.
Πρόγνωση
Η χρήση πλέγματος δεν εγγυάται την αποφυγή υποτροπών. Τα ποσοστά υποτροπών αυξάνονται με την αύξηση του χρόνου παρακολούθησης των ασθενών και με τον αριθμό των προηγούμενων επεμβάσεων αποκατάστασης της κήλης. Σημαντικοί παράγοντες μακροχρόνιας επιτυχίας της επέμβασης είναι η εμπειρία του χειρουργού και η τεχνική που θα χρησιμοποιήσει, καθώς και παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης, η υποθρεψία, η παχυσαρκία κλπ.
Η μηροκήλη αποτελεί μια μορφή κήλης της βουβωνικής χώρας, που εμφανίζεται συχνότερα σε γυναίκες και παρουσιάζει την ίδια κλινική εικόνα με την βουβωνοκήλη (διόγκωση, πόνος της βουβωνικής χώρας) με τη διαφορά ότι το κηλικό περιεχόμενο προβάλλει κάτω από το βουβωνικό σύνδεσμο. Λόγω αυτής της ανατομικής διαφοράς η μηροκήλη εμφανίζει συχνά μικρότερο μέγεθος από τη βουβωνοκήλη, ο αυχένας της είναι στενός και υφίσταται συχνότερα περίσφιξη.
Η διάγνωση της μηροκήλης θέτει αυτόματα και την ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση.
Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει τις «ανοικτές» τεχνικές με τη χρήση ή μη συνθετικού πλέγματος και τις ελάχιστα επεμβατικές (λαπαροσκοπικά-ΤΑΡΡ / ενδοσκοπικά-ΤΕΡ) τεχνικές με τοποθέτηση πλέγματος.
Η διάγνωση της μηροκήλης θέτει αυτόματα και την ένδειξη για χειρουργική αποκατάσταση.
Η χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνει τις «ανοικτές» τεχνικές με τη χρήση ή μη συνθετικού πλέγματος και τις ελάχιστα επεμβατικές (λαπαροσκοπικά-ΤΑΡΡ / ενδοσκοπικά-ΤΕΡ) τεχνικές με τοποθέτηση πλέγματος.
Με τον όρο ομφαλοκήλη περιγράφουμε το χάσμα του κοιλιακού τοιχώματος στην περιοχή του ομφαλού και την πρόπτωση του περιτοναίου και κοιλιακών σπλάγχνων δια αυτού. Ορισμένες φορές το χάσμα αυτό δεν αφορά τον ίδιο τον ομφαλό αλλά βρίσκεται πλησίον του ομφαλού. Οι ομφαλοκήλες συμβαίνουν συχνότερα στις γυναίκες με μια αναλογία φύλου γυναίκες προς άνδρες 3-5 προς 1.
Ο κίνδυνος περίσφιξης μιας ομφαλοκήλης είναι υψηλός και στη βιβλιογραφία αναφέρονται ποσοστά μέχρι 30%. Σε αυτήν την περίπτωση η επείγουσα επέμβαση είναι αναπόφευκτη.
Η χειρουργική αποκατάσταση είναι η μόνη θεραπευτική επιλογή και το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης, την ηλικία και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Οι χειρουργικές τεχνικές που περιγράφονται υποδιαιρούνται σε εκείνες που χρησιμοποιούν συνθετικό πλέγμα και εκείνες στις οποίες το χάσμα συγκλείεται μέσω απλής συρραφής της περιτονίας, καθώς και στις «ανοικτές» (συμβατικές) και στις ελάχιστα επεμβατικές (λαπαροσκοπικές) τεχνικές (lap. IPOM).
Η επέμβαση αρχίζει με μια ημικυκλική τομή του δέρματος κάτωθεν του ομφαλού, κινητοποιείται ο μίσχος του ομφαλού από την απονεύρωση της κοιλιάς και παρασκευάζεται ο κηλικός σάκος. Το κηλικό περιεχόμενο (έντερο, επίπλουν κλπ) ανατάσσεται εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Ακολουθεί η σύγκλειση του χάσματος με μεμονωμένες μη απορροφήσιμες ραφές. Εάν η διάμετρος του κηλικού χάσματος υπερβαίνει τα 2 εκ. προτιμάται η χρήση πλέγματος με την τεχνική sublay για την μείωση του ποσοστού των υποτροπών. Σήμερα η χειρουργική αποκατασταση των ομφαλοκηλών μπορεί να διενεργηθεί και λαπαροσκοπικά (lap IPOM – IntraPeritoneal Onlay Mesh repair), με πλεονεκτήματα τη μείωση του χειρουργικού τραύματος και των επιπλοκών του, του μετεγχειρητικού πόνου, των διαταραχών της επούλωσης και του καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος.
Ο κίνδυνος περίσφιξης μιας ομφαλοκήλης είναι υψηλός και στη βιβλιογραφία αναφέρονται ποσοστά μέχρι 30%. Σε αυτήν την περίπτωση η επείγουσα επέμβαση είναι αναπόφευκτη.
Η χειρουργική αποκατάσταση είναι η μόνη θεραπευτική επιλογή και το είδος της χειρουργικής επέμβασης εξαρτάται από το μέγεθος της κήλης, την ηλικία και τα χαρακτηριστικά του ασθενούς. Οι χειρουργικές τεχνικές που περιγράφονται υποδιαιρούνται σε εκείνες που χρησιμοποιούν συνθετικό πλέγμα και εκείνες στις οποίες το χάσμα συγκλείεται μέσω απλής συρραφής της περιτονίας, καθώς και στις «ανοικτές» (συμβατικές) και στις ελάχιστα επεμβατικές (λαπαροσκοπικές) τεχνικές (lap. IPOM).
Η επέμβαση αρχίζει με μια ημικυκλική τομή του δέρματος κάτωθεν του ομφαλού, κινητοποιείται ο μίσχος του ομφαλού από την απονεύρωση της κοιλιάς και παρασκευάζεται ο κηλικός σάκος. Το κηλικό περιεχόμενο (έντερο, επίπλουν κλπ) ανατάσσεται εντός της περιτοναϊκής κοιλότητας. Ακολουθεί η σύγκλειση του χάσματος με μεμονωμένες μη απορροφήσιμες ραφές. Εάν η διάμετρος του κηλικού χάσματος υπερβαίνει τα 2 εκ. προτιμάται η χρήση πλέγματος με την τεχνική sublay για την μείωση του ποσοστού των υποτροπών. Σήμερα η χειρουργική αποκατασταση των ομφαλοκηλών μπορεί να διενεργηθεί και λαπαροσκοπικά (lap IPOM – IntraPeritoneal Onlay Mesh repair), με πλεονεκτήματα τη μείωση του χειρουργικού τραύματος και των επιπλοκών του, του μετεγχειρητικού πόνου, των διαταραχών της επούλωσης και του καλύτερου αισθητικού αποτελέσματος.
Η παραστοματική κήλη αποτελεί μια κήλη (προβολή ενδοκοιλιακού περιεχομένου δια μέσου ενός χάσματος του κοιλιακού τοιχώματος) στην περιοχή μιας «παρά φύση» έδρας (στομίας). Κλινικά εμφανίζεται ως παροδική ή μόνιμη διόγκωση στην περιοχή της στομίας η οποία μερικές φορές μπορεί να δημιουργεί μηχανική δυσλειτουργία της στομίας ή αδυναμία εφαρμογής των συστημάτων φροντίδας της στομίας (αυτοκόλλητη βάση και σάκος στομίας) με αποτέλεσμα την διαφυγή εντερικών υγρών και διαβροχή του πέριξ της στομίας δέρματος και δημιουργία δερματίτιδας. Τα προαναφερθέντα συνιστούν σημαντική επιδείνωση της ποιότητας της ζωής των ασθενών. Γενικά, οι παραστοματικές κήλες όταν δημιουργούν τοπικό μηχανικό πρόβλημα της λειτουργίας της στομίας ή της φροντίδας της πρέπει να χειρουργούνται. Αυτόματη ίαση δεν αναμένεται και με το πέρασμα του χρόνου αυξάνουν σε μέγεθος. Η χειρουργική θεραπεία μπορεί να γίνει με τη συμβατική «ανοικτή» τεχνική είτε με την ελάχιστα επεμβατική (λαπαροσκοπική) τεχνική και τη χρήση πλέγματος.
Πολλοί πιστεύουν ότι η βουβωνοκήλη προκαλεί πόνο στη βουβωνική χώρα. Στην πραγματικότητα όμως υπάρχουν πολλές άλλες νοσολογικές καταστάσεις που μπορούν να προκαλέσουν οξύ ή χρόνιο πόνο στη βουβωνική χώρα.
Η ακριβής λήψη ιστορικού για τα χαρακτηριστικά του πόνου μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για την αιτία του άλγους της βουβωνικής χώρας. Η κλινική εξέταση μπορεί να αποσαφηνίσει την αιτία του πόνου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις απαιτείται η διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων για την περαιτέρω διερεύνηση. Σε αυτές ανήκουν η δυναμική υπερηχογραφική εξέταση, οι συμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις, το σπινθηρογράφημα, η αξονική και η δυναμική μαγνητική τομογραφία.
Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία του πόνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, ενώ απαιτούνται συντηρητικά μέσα, όπως π.χ. φαρμακευτική θεραπεία, ειδική αναλγητική αγωγή, νευροθεραπεία, χειροπρακτική θεραπεία, φυσιοθεραπεία ή οστεοπαθητική θεραπεία.
Οι συχνότερες αιτίες πρόκλησης πόνου στη βουβωνική χώρα είναι:
1. ορθοπεδικές αιτίες :
- εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης, ιδιαίτερα της ανώτερης οσφυϊκής μοίρας της.
- εκφυλιστικές αλλοιώσεις της πυέλου και των ισχίων
- FAI (Femoro-Acetabulares Impingement)
- άσηπτος φλεγμονή του ηβικού οστού (συμφυσίτιδα, οστεΐτιδα του ηβικού φύματος)
- μυϊκός πόνος των προσαγωγών μυών
- τενοντίτιδα
- αστάθεια και ανωμαλίες της πυέλου
- βράχυνση κάτω ακρων
2. χειρουργικές αιτίες:
- βουβωνοκήλη, «χαλαρή βουβώνα»
- τραυματισμοί και ρήξη τενόντων/μυών στην πυελική και βουβωνική περιοχή
3.ουρολογικές αιτίες:
- λίθοι ουροδόχου κύστης και ουρητήρα
- υδροκήλη και κιρσοκήλη
- ορχίτιδα επιδιδυμίτιδα, όγκοι όρχεως
4. γυναικολογικές αιτίες:
- ινομυώματα μήτρας
- Παθήσεις σαλπίγγων και ωοθηκών
5. νευρολογικές/νευροχειρουργικές αιτίες:
- παθήσεις μεσοσπονδυλίων δίσκων
Η ακριβής λήψη ιστορικού για τα χαρακτηριστικά του πόνου μπορεί να μας δώσει πληροφορίες για την αιτία του άλγους της βουβωνικής χώρας. Η κλινική εξέταση μπορεί να αποσαφηνίσει την αιτία του πόνου. Σε επιλεγμένες περιπτώσεις απαιτείται η διενέργεια απεικονιστικών εξετάσεων για την περαιτέρω διερεύνηση. Σε αυτές ανήκουν η δυναμική υπερηχογραφική εξέταση, οι συμβατικές ακτινολογικές εξετάσεις, το σπινθηρογράφημα, η αξονική και η δυναμική μαγνητική τομογραφία.
Η θεραπεία εξαρτάται από την αιτία του πόνου. Στις περισσότερες περιπτώσεις δεν απαιτείται χειρουργική επέμβαση, ενώ απαιτούνται συντηρητικά μέσα, όπως π.χ. φαρμακευτική θεραπεία, ειδική αναλγητική αγωγή, νευροθεραπεία, χειροπρακτική θεραπεία, φυσιοθεραπεία ή οστεοπαθητική θεραπεία.
Οι συχνότερες αιτίες πρόκλησης πόνου στη βουβωνική χώρα είναι:
1. ορθοπεδικές αιτίες :
- εκφυλιστικές αλλοιώσεις της σπονδυλικής στήλης, ιδιαίτερα της ανώτερης οσφυϊκής μοίρας της.
- εκφυλιστικές αλλοιώσεις της πυέλου και των ισχίων
- FAI (Femoro-Acetabulares Impingement)
- άσηπτος φλεγμονή του ηβικού οστού (συμφυσίτιδα, οστεΐτιδα του ηβικού φύματος)
- μυϊκός πόνος των προσαγωγών μυών
- τενοντίτιδα
- αστάθεια και ανωμαλίες της πυέλου
- βράχυνση κάτω ακρων
2. χειρουργικές αιτίες:
- βουβωνοκήλη, «χαλαρή βουβώνα»
- τραυματισμοί και ρήξη τενόντων/μυών στην πυελική και βουβωνική περιοχή
3.ουρολογικές αιτίες:
- λίθοι ουροδόχου κύστης και ουρητήρα
- υδροκήλη και κιρσοκήλη
- ορχίτιδα επιδιδυμίτιδα, όγκοι όρχεως
4. γυναικολογικές αιτίες:
- ινομυώματα μήτρας
- Παθήσεις σαλπίγγων και ωοθηκών
5. νευρολογικές/νευροχειρουργικές αιτίες:
- παθήσεις μεσοσπονδυλίων δίσκων
- Νόσος Crohn
- Όγκοι λεπτού εντέρου
Γενικά
Η νόσος Crohn είναι μια ανοσολογικής αρχής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου και ανήκει στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (ΙΦΝΕ). Προσβάλλει κυρίως άτομα μικρής και μέσης ηλικίας και εκδηλώνεται με πλήθος εντερικών και εξωεντερικών συμπτωμάτων, τα συνηθεστέρα των οποίων είναι οι διάρροιες και το κοιλιακό άλγος. Η θεραπεία είναι συμπτωματική και κατ' αρχήν φαρμακευτική. Οι επιπλοκές της νόσου, όπως αιμορραγίες, εντερικές στενώσεις, συρίγγια, αποστήματα ή ανθεκτικότητα της νόσου στη συντηρητική αγωγή απαιτούν χειρουργική επέμβαση.
Εξετάσεις
Η αντιμετώπιση της νόσου Crohn απαιτεί μεγάλη εμπειρία. Απαιτείται στενή συνεργασία του χειρουργού με τον παθολόγο-γαστρεντερολόγο, ώστε να μην χειρουργούνται πρώιμα ασθενείς με ήπια ευρήματα, αλλά και να μην καθυστερείται η χειρουργική θεραπεία δύσκολων και σοβαρών περιπτώσεων. Ο φόβος της χειρουργικής θεραπείας καθυστερεί συχνά το βέλτιστο χρονικό σημείο μιας επέμβασης, γεγονός που δυσχεραίνει σοβαρά το χειρουργείο και αυξάνει τις επιπλοκές του. Οι απαραίτητες εξετάσεις που πρέπει να διενεργηθούν εξαρτώνται από την βαθμό ενεργότητας και το στάδιο της νόσου και την κατάσταση του ασθενούς κάθε φορά. Βασική θεωρείται η κολοσκόπηση, όπου αναδεικνύονται χαρακτηριστικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις.
Η διερεύνηση του λεπτού εντέρου επίσης μέσω εντερικής διάβασης (σπάνια) ή μαγνητικής τομογραφίας (συχνότερα) είναι πολλές φορές αναγκαία. Παλαιότερα η διάβαση του λεπτού έντερου με σκιαγραφικό μέσο αναδείκνυε τη στένωση. Σήμερα προτιμάται η μαγνητική τομογραφία αφενός διότι η εξέταση δε συνδυάζεται με επιβάρυνση ακτινοβολίας αφετέρου προσφέρει περισσότερες λεπτομέρειες και πληροφορίες σε σχέση με την απλή διάβαση του εντέρου.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Χειρουργική θεραπεία απαιτείται γενικά επί εμφανίσεως επιπλοκών της νόσου, όπως π.χ. μαζική αιμορραγία, συρίγγια, αποστήματα, στενώσεις κλπ.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Ο χειρουργός σε συνεργασία με το γαστρεντερολόγο θα πρέπει να θέσουν την ένδειξη για χειρουργείο και το είδος της χειρουργικής θεραπείας που πρέπει να διενεργηθεί. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση για τις λεπτομέρειες του χειρουργείου, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειές του. Ακολουθεί η αναισθησιολογική εκτίμηση και η διενέργεια ενδεχόμενων πρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβή προσδιορισμό του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες ενώ η λήψη διαυγών υγρών επιτρέπεται μέχρι και 2 ώρες πριν από την επέμβαση. Ορισμένες φορές χρειάζεται ειδική προετοιμασία του εντέρου. Η επέμβαση μπορεί σήμερα να διενεργηθεί λαπαροσκοπικά (ελάχιστα επεμβατικά), γεγονός που προτιμάται λόγω των πλεονεκτημάτων που προσφέρει. Κατά την επέμβαση αφαιρούνται προσεκτικά μόνον τα τμήματα εκείνα του εντέρου που ευθύνονται για τις επιπλοκές. Το προσβαλλόμενο έντερο παρουσιάζεται παχυσμένο από τη χρόνια φλεγμονή. Σκοπός της επέμβασης είναι η αντιμετώπιση των επιπλοκών, αφαιρώντας όσον τον δυνατό λιγότερο έντερο, δεδομένου ότι η αιτία της νόσου δεν θεραπεύεται χειρουργικά και η πιθανότητα μελλοντικών επεμβάσεων είναι υπαρκτή.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και πολτώδους τροφής και μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση του ασθενούς στο θάλαμο. Με τη βοήθεια συστηματικής χορήγησης παυσίπονων φαρμάκων οι ασθενείς δεν αισθάνονται πόνο. Η σίτιση του ασθενούς γίνεται αργά ανάλογα με την κλινική του εικόνα, ώστε να δοθεί χρόνος για την επούλωση του εντέρου. Από την 7η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει από το νοσοκομείο. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Η ολοκλήρωση της διαδικασίας επούλωσης διαρκεί περίπου 2-3 εβδομάδες. Πολλές φορές απαιτείται η συνέχιση της λήψης ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων για την πρόληψη μιας υποτροπής και ως εκ τούτου η στενή και τακτική παρακολούθηση του ασθενούς από το γαστρεντερολόγο είναι απαραίτητη.
Η νόσος Crohn είναι μια ανοσολογικής αρχής φλεγμονώδης νόσος του εντέρου και ανήκει στις ιδιοπαθείς φλεγμονώδεις νόσους του εντέρου (ΙΦΝΕ). Προσβάλλει κυρίως άτομα μικρής και μέσης ηλικίας και εκδηλώνεται με πλήθος εντερικών και εξωεντερικών συμπτωμάτων, τα συνηθεστέρα των οποίων είναι οι διάρροιες και το κοιλιακό άλγος. Η θεραπεία είναι συμπτωματική και κατ' αρχήν φαρμακευτική. Οι επιπλοκές της νόσου, όπως αιμορραγίες, εντερικές στενώσεις, συρίγγια, αποστήματα ή ανθεκτικότητα της νόσου στη συντηρητική αγωγή απαιτούν χειρουργική επέμβαση.
Εξετάσεις
Η αντιμετώπιση της νόσου Crohn απαιτεί μεγάλη εμπειρία. Απαιτείται στενή συνεργασία του χειρουργού με τον παθολόγο-γαστρεντερολόγο, ώστε να μην χειρουργούνται πρώιμα ασθενείς με ήπια ευρήματα, αλλά και να μην καθυστερείται η χειρουργική θεραπεία δύσκολων και σοβαρών περιπτώσεων. Ο φόβος της χειρουργικής θεραπείας καθυστερεί συχνά το βέλτιστο χρονικό σημείο μιας επέμβασης, γεγονός που δυσχεραίνει σοβαρά το χειρουργείο και αυξάνει τις επιπλοκές του. Οι απαραίτητες εξετάσεις που πρέπει να διενεργηθούν εξαρτώνται από την βαθμό ενεργότητας και το στάδιο της νόσου και την κατάσταση του ασθενούς κάθε φορά. Βασική θεωρείται η κολοσκόπηση, όπου αναδεικνύονται χαρακτηριστικές φλεγμονώδεις αλλοιώσεις.
Η διερεύνηση του λεπτού εντέρου επίσης μέσω εντερικής διάβασης (σπάνια) ή μαγνητικής τομογραφίας (συχνότερα) είναι πολλές φορές αναγκαία. Παλαιότερα η διάβαση του λεπτού έντερου με σκιαγραφικό μέσο αναδείκνυε τη στένωση. Σήμερα προτιμάται η μαγνητική τομογραφία αφενός διότι η εξέταση δε συνδυάζεται με επιβάρυνση ακτινοβολίας αφετέρου προσφέρει περισσότερες λεπτομέρειες και πληροφορίες σε σχέση με την απλή διάβαση του εντέρου.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Χειρουργική θεραπεία απαιτείται γενικά επί εμφανίσεως επιπλοκών της νόσου, όπως π.χ. μαζική αιμορραγία, συρίγγια, αποστήματα, στενώσεις κλπ.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Ο χειρουργός σε συνεργασία με το γαστρεντερολόγο θα πρέπει να θέσουν την ένδειξη για χειρουργείο και το είδος της χειρουργικής θεραπείας που πρέπει να διενεργηθεί. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση για τις λεπτομέρειες του χειρουργείου, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειές του. Ακολουθεί η αναισθησιολογική εκτίμηση και η διενέργεια ενδεχόμενων πρόσθετων εξετάσεων για τον ακριβή προσδιορισμό του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής πρέπει να είναι νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες ενώ η λήψη διαυγών υγρών επιτρέπεται μέχρι και 2 ώρες πριν από την επέμβαση. Ορισμένες φορές χρειάζεται ειδική προετοιμασία του εντέρου. Η επέμβαση μπορεί σήμερα να διενεργηθεί λαπαροσκοπικά (ελάχιστα επεμβατικά), γεγονός που προτιμάται λόγω των πλεονεκτημάτων που προσφέρει. Κατά την επέμβαση αφαιρούνται προσεκτικά μόνον τα τμήματα εκείνα του εντέρου που ευθύνονται για τις επιπλοκές. Το προσβαλλόμενο έντερο παρουσιάζεται παχυσμένο από τη χρόνια φλεγμονή. Σκοπός της επέμβασης είναι η αντιμετώπιση των επιπλοκών, αφαιρώντας όσον τον δυνατό λιγότερο έντερο, δεδομένου ότι η αιτία της νόσου δεν θεραπεύεται χειρουργικά και η πιθανότητα μελλοντικών επεμβάσεων είναι υπαρκτή.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και πολτώδους τροφής και μετά από λίγες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση του ασθενούς στο θάλαμο. Με τη βοήθεια συστηματικής χορήγησης παυσίπονων φαρμάκων οι ασθενείς δεν αισθάνονται πόνο. Η σίτιση του ασθενούς γίνεται αργά ανάλογα με την κλινική του εικόνα, ώστε να δοθεί χρόνος για την επούλωση του εντέρου. Από την 7η μετεγχειρητική ημέρα ο ασθενής μπορεί να εξέλθει από το νοσοκομείο. Η λήψη παυσίπονων φαρμάκων συνεχίζεται και μετά την έξοδο από το νοσοκομείο. Η ολοκλήρωση της διαδικασίας επούλωσης διαρκεί περίπου 2-3 εβδομάδες. Πολλές φορές απαιτείται η συνέχιση της λήψης ανοσοτροποποιητικών φαρμάκων για την πρόληψη μιας υποτροπής και ως εκ τούτου η στενή και τακτική παρακολούθηση του ασθενούς από το γαστρεντερολόγο είναι απαραίτητη.
Γενικά
Οι όγκοι του λεπτού εντέρου είναι σχετικά σπάνιοι και αποτελούν λιγότερο από το 5% των νεοπλασμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι καλοήθεις όγκοι του λεπτού εντέρου είναι οι πολύποδες, τα αμαρτώματα, τα λιπώματα, οι νευρογενείς όγκοι και τα αιμαγγειώματα. Οι κακοήθεις όγκοι είναι το αδενοκαρκίνωμα, οι στρωματικοί όγκοι και το λέμφωμα.
Συμπτώματα
Το 50% των καλοήθων όγκων δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, σε αντίθεση με τους κακοήθεις όγκους που παρουσιάζουν συμπτώματα σε ποσοστό περίπου 80%. Σε πρώιμα στάδια οι ασθενείς αναφέρουν αίσθημα πίεσης στην κοιλιά μεταγευματικά, ενώ στη συνέχεια αναπτύσσουν κωλικοειδή άλγη και πιθανή εικόνα ειλεού (απόφραξη) λεπτού εντέρου. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να παρουσιαστούν είναι η αιμορραγία και η ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στον ιατρό λαμβάνεται το ιστορικό και διενεργείται κλινική εξέταση, η οποία εκτός από μια ήπια διατεταμένη κοιλιά δεν δείχνει άλλα παθολογικά ευρήματα. Η σειρά των εξετάσεων εξατομικεύεται και εξαρτάται από την κλινική υποψία κακοήθειας και την κατάσταση του ασθενούς. Έτσι εκτός από τις συμβατικές ακτινογραφίες και την αξονική τομογραφία κοιλίας, υπάρχουν και εξειδικευμένες εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία και η ενδοσκοπική κάψουλα με τις οποίες μπορεί να διερευνηθεί το λεπτό έντερο. Πάντως ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών με όγκο λεπτού εντέρου οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς προεγχειρητική ιστολογική επιβεβαίωση καρκίνου του λεπτού εντέρου. Επί απόφραξης του εντέρου από τον όγκο, φαίνεται στην ακτινογραφία κοιλίας η τυπική εικόνα ειλεού λεπτού εντέρου με υδρεαρικά επίπεδα.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Επί υποψίας όγκου του λεπτού εντέρου τίθεται η ένδειξη χειρουργικής θεραπείας.
Προετοιμασία χειρουργείου
Μετά τη συγκέντρωση των κλινικοεργαστηριακών δεδομένων ο χειρουργός θέτει την ένδειξη της χειρουργικής θεραπείας και το είδος της επέμβασης. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειές της. Ακολουθεί η εκτίμηση από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται ενδεχόμενες επιπρόσθετες εξετάσεις προς εξακρίβωση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου του ασθενούς. Στις περιπτώσεις ειλεού του λεπτού εντέρου ή μαζικής μη ελεγχόμενης αιμορραγίας η επέμβαση εκτελείται σε επείγουσα βάση.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση και ορισμένες φορές απαιτείται και η προετοιμασία του εντέρου. Κατά την επέμβαση – συνήθως μέσω μιας μέσης τομής της κοιλιάς – εξετάζεται προσεκτικά όλο το έντερο. Στόχος της θεραπείας είναι η αφαίρεση του τμήματος του εντέρου που φέρει τον όγκο καθώς και των γειτονικών λεμφαδένων, όπως επίσης και ο σίγουρος αποκλεισμός άλλων ενδοκοιλιακών μεταστάσεων.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών και μετά από κάποιες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα και εφόσον το επιτρέπει η κλινική κατάσταση του ασθενούς αυξάνεται η σίτιση και η κινητοποίησή του. Με τη βοήθεια των παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεσαι έντονο πόνο και μπορεί να κινητοποιείται άνετα. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, την κλινική κατάσταση του ασθενούς και τις συνοδές παθήσεις του. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης αποφασίζεται από ογκολογικό συμβούλιο η περαιτέρω ογκολογική θεραπεία και παρακολούθηση.
Οι όγκοι του λεπτού εντέρου είναι σχετικά σπάνιοι και αποτελούν λιγότερο από το 5% των νεοπλασμάτων του γαστρεντερικού σωλήνα. Οι καλοήθεις όγκοι του λεπτού εντέρου είναι οι πολύποδες, τα αμαρτώματα, τα λιπώματα, οι νευρογενείς όγκοι και τα αιμαγγειώματα. Οι κακοήθεις όγκοι είναι το αδενοκαρκίνωμα, οι στρωματικοί όγκοι και το λέμφωμα.
Συμπτώματα
Το 50% των καλοήθων όγκων δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, σε αντίθεση με τους κακοήθεις όγκους που παρουσιάζουν συμπτώματα σε ποσοστό περίπου 80%. Σε πρώιμα στάδια οι ασθενείς αναφέρουν αίσθημα πίεσης στην κοιλιά μεταγευματικά, ενώ στη συνέχεια αναπτύσσουν κωλικοειδή άλγη και πιθανή εικόνα ειλεού (απόφραξη) λεπτού εντέρου. Άλλα συμπτώματα που μπορεί να παρουσιαστούν είναι η αιμορραγία και η ψηλαφητή μάζα στην κοιλιά.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στον ιατρό λαμβάνεται το ιστορικό και διενεργείται κλινική εξέταση, η οποία εκτός από μια ήπια διατεταμένη κοιλιά δεν δείχνει άλλα παθολογικά ευρήματα. Η σειρά των εξετάσεων εξατομικεύεται και εξαρτάται από την κλινική υποψία κακοήθειας και την κατάσταση του ασθενούς. Έτσι εκτός από τις συμβατικές ακτινογραφίες και την αξονική τομογραφία κοιλίας, υπάρχουν και εξειδικευμένες εξετάσεις όπως η μαγνητική τομογραφία και η ενδοσκοπική κάψουλα με τις οποίες μπορεί να διερευνηθεί το λεπτό έντερο. Πάντως ένα αρκετά μεγάλο ποσοστό ασθενών με όγκο λεπτού εντέρου οδηγούνται στο χειρουργείο χωρίς προεγχειρητική ιστολογική επιβεβαίωση καρκίνου του λεπτού εντέρου. Επί απόφραξης του εντέρου από τον όγκο, φαίνεται στην ακτινογραφία κοιλίας η τυπική εικόνα ειλεού λεπτού εντέρου με υδρεαρικά επίπεδα.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Επί υποψίας όγκου του λεπτού εντέρου τίθεται η ένδειξη χειρουργικής θεραπείας.
Προετοιμασία χειρουργείου
Μετά τη συγκέντρωση των κλινικοεργαστηριακών δεδομένων ο χειρουργός θέτει την ένδειξη της χειρουργικής θεραπείας και το είδος της επέμβασης. Ακολουθεί η αναλυτική ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειές της. Ακολουθεί η εκτίμηση από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται ενδεχόμενες επιπρόσθετες εξετάσεις προς εξακρίβωση του χειρουργικού και αναισθησιολογικού κινδύνου του ασθενούς. Στις περιπτώσεις ειλεού του λεπτού εντέρου ή μαζικής μη ελεγχόμενης αιμορραγίας η επέμβαση εκτελείται σε επείγουσα βάση.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση και ορισμένες φορές απαιτείται και η προετοιμασία του εντέρου. Κατά την επέμβαση – συνήθως μέσω μιας μέσης τομής της κοιλιάς – εξετάζεται προσεκτικά όλο το έντερο. Στόχος της θεραπείας είναι η αφαίρεση του τμήματος του εντέρου που φέρει τον όγκο καθώς και των γειτονικών λεμφαδένων, όπως επίσης και ο σίγουρος αποκλεισμός άλλων ενδοκοιλιακών μεταστάσεων.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών και μετά από κάποιες ώρες επιτρέπεται η κινητοποίηση στο θάλαμο. Την επόμενη μέρα και εφόσον το επιτρέπει η κλινική κατάσταση του ασθενούς αυξάνεται η σίτιση και η κινητοποίησή του. Με τη βοήθεια των παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεσαι έντονο πόνο και μπορεί να κινητοποιείται άνετα. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, την κλινική κατάσταση του ασθενούς και τις συνοδές παθήσεις του. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης αποφασίζεται από ογκολογικό συμβούλιο η περαιτέρω ογκολογική θεραπεία και παρακολούθηση.
- Κακοήθεις όγκοι παγκρέατος
- Κύστεις παγκρέατος
- Οξεία παγκρεατίτιδα
- Χρόνια παγκρεατίτιδα
Γενικά
Οι κακοήθεις όγκοι του παγκρέατος είναι σπάνιοι όγκοι με κακή πρόγνωση. Συνηθέστερα προέρχονται από τα κύτταρα των πόρων του αδένα και δίνουν πρώιμα μεταστάσεις τόσο σε επιχώριους λεμφαδένες όσο και σε απομακρυσμένα όργανα (π.χ. ήπαρ)
Συμπτώματα
Οι ασθενείς αναφέρουν ακαθόριστους κοιλιακούς πόνους, ανορεξία, απώλεια βάρους και κόπωση.
Εξετάσεις
Η τοπική επέκταση της νόσου αλλά και η ύπαρξη πιθανών απομακρυσμένων μεταστάσεων ελέγχεται κυρίως με αξονική και μαγνητική τομογραφία.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Η πλήρης ίαση από έναν κακοήθη όγκο παγκρέατος μπορεί να επιτευχθεί μόνο μετά από πλήρη χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
Προετοιμασία του χειρουργείου
Μετά την ολοκλήρωση των εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων ο χειρουργός θα θέσει την ένδειξη χειρουργικής θεραπείας και το είδος αυτής. Ακολουθεί η ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες του χειρουργείου. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται πρόσθετες εξετάσεις ώστε να εξακριβωθεί ο ακριβής εγχειρητικός και αναισθησιολογικός κίνδυνος.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών τουλάχιστον 2 ώρες πριν το χειρουργείο. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου και των οδών λεμφικής απορροής του. Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου, διενεργούνται διαφόρων ειδών εκτομές παγκρέατος. Συνήθως πρόκειται για εκτεταμένες και βαριές επεμβάσεις με υψηλή νοσηρότητα και απαιτούν μακρά και περίπλοκη νοσηλεία. Η χειρουργική αφαίρεση μεταστάσεων από άλλα απομακρυσμένα όργανα δεν προσφέρει κανένα ογκολογικό όφελος στον ασθενή και η νόσος θεωρείται χειρουργικά ανίατη.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής παραμένει κατ' αρχήν νηστικός. Μετά από λίγες ώρες κινητοποιείται προσεκτικά στο θάλαμο. Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής μπορεί να κινητοποιείται άνετα. Από την επόμενη ημέρα αυξάνεται η κινητοποίησή του και η σίτιση του αυξάνεται προοδευτικά τις επόμενες ημέρες ανάλογα με την κλινική του κατάσταση. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικα ευρήματα, την έκταση της επέμβασης, τις συνοδές νόσους και την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης θα αποφασιστεί στο ογκολογικό συμβούλιο η περαιτέρω ογκολογική θεραπεία και παρακλούθηση.
Οι κακοήθεις όγκοι του παγκρέατος είναι σπάνιοι όγκοι με κακή πρόγνωση. Συνηθέστερα προέρχονται από τα κύτταρα των πόρων του αδένα και δίνουν πρώιμα μεταστάσεις τόσο σε επιχώριους λεμφαδένες όσο και σε απομακρυσμένα όργανα (π.χ. ήπαρ)
Συμπτώματα
Οι ασθενείς αναφέρουν ακαθόριστους κοιλιακούς πόνους, ανορεξία, απώλεια βάρους και κόπωση.
Εξετάσεις
Η τοπική επέκταση της νόσου αλλά και η ύπαρξη πιθανών απομακρυσμένων μεταστάσεων ελέγχεται κυρίως με αξονική και μαγνητική τομογραφία.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Η πλήρης ίαση από έναν κακοήθη όγκο παγκρέατος μπορεί να επιτευχθεί μόνο μετά από πλήρη χειρουργική αφαίρεση του όγκου.
Προετοιμασία του χειρουργείου
Μετά την ολοκλήρωση των εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων ο χειρουργός θα θέσει την ένδειξη χειρουργικής θεραπείας και το είδος αυτής. Ακολουθεί η ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες, τις πιθανές επιπλοκές και συνέπειες του χειρουργείου. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται πρόσθετες εξετάσεις ώστε να εξακριβωθεί ο ακριβής εγχειρητικός και αναισθησιολογικός κίνδυνος.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών τουλάχιστον 2 ώρες πριν το χειρουργείο. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του όγκου και των οδών λεμφικής απορροής του. Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου, διενεργούνται διαφόρων ειδών εκτομές παγκρέατος. Συνήθως πρόκειται για εκτεταμένες και βαριές επεμβάσεις με υψηλή νοσηρότητα και απαιτούν μακρά και περίπλοκη νοσηλεία. Η χειρουργική αφαίρεση μεταστάσεων από άλλα απομακρυσμένα όργανα δεν προσφέρει κανένα ογκολογικό όφελος στον ασθενή και η νόσος θεωρείται χειρουργικά ανίατη.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής παραμένει κατ' αρχήν νηστικός. Μετά από λίγες ώρες κινητοποιείται προσεκτικά στο θάλαμο. Με τη συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής μπορεί να κινητοποιείται άνετα. Από την επόμενη ημέρα αυξάνεται η κινητοποίησή του και η σίτιση του αυξάνεται προοδευτικά τις επόμενες ημέρες ανάλογα με την κλινική του κατάσταση. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικα ευρήματα, την έκταση της επέμβασης, τις συνοδές νόσους και την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης θα αποφασιστεί στο ογκολογικό συμβούλιο η περαιτέρω ογκολογική θεραπεία και παρακλούθηση.
Γενικά
Η δημιουργία κύστεων (ψευδοκύστεων) παγκρέατος είναι συνήθως αποτέλεσμα φλεγμονής του οργάνου (παγκρεατίτιδα), κατά την οποία τα επιθετικά και διαβρωτικά παγκρεατικά ενζυμα δημιουργούν με την πάροδο του χρόνου αυτοπεψία του οργάνου και τη δημιουργία κύστεων.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς αναφέρουν συχνά ακαθόριστα ενοχλήματα στην κοιλιά, καθώς και πόνο μετά από γεύμα.Συνήθως είναι γνωστή μια χρόνια φλεγμονή του οργάνου, η οποία προκαλεί υποτροπιάζουσες ενοχλήσεις. Στο παρελθόν των ασθενών μπορεί να αναφέρονται πολλαπλά επεισόδια οξείας φλεγμονής του οργάνου. Όταν οι κύστεις λαμβάνουν μεγάλες διαστάσεις προκαλούν χωροκατακτητικά φαινόμενα, όπως π.χ. πίεση της εξόδου του στομάχου με αποτέλεσμα της διαταραχής της κένωσής του και εμφάνιση εμέτων.
Εξετάσεις
Μετά τη λήψη ιστορικού και κλινική εξέταση από τον ιατρό, ακολουθεί συνήθως ένα υπερηχοτομογράφημα κοιλίας στο οποίο αναδεικνύονται οι κύστεις του παγκρέατος. Για την ακριβέστερη εκτίμηση των κύστεων αυτών για καθορισμό της περεταίρω θεραπείας απαιτείται αξονική τομογραφία της κοιλιάς. Η παραμονή των κύστεων πέραν των 6 εβδομάδων απαιτεί εκτίμηση από το χειρουργό προς διερεύνηση του ενδεχομένου χειρουργικής επέμβασης. Η παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι χρήσιμη στη διερεύνηση και ενδεχόμενη διάνοιξη του συμπεφορημένου παγκρεατικού πόρου και μπορεί να οδηγήσει στη θεραπεία ή μείωση του μεγέθους της ψευδοκύστης.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Κάθε παγκρεατική κύστη που διαρκεί πέραν των 6 εβδομάδων και προκαλεί συμπτώματα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.Συνήθως προηγούνται λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση της κύστης όπως, η παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) και η ενδοσκοπική παροχέτευση της κύστης με τη βοήθεια καθοδήγησης από ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Η αποτυχία αυτών των μεθόδων θέτει την ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Μετά τη συλλογή όλων των δεδομένων ο χειρουργός θα εκτιμήσει εάν είναι αναγκαία μια χειρουργική θεραπεία και το είδος αυτής. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο μιας οξείας παγκρεατίτιδας. Ακολουθεί η ενημέρωση του ασθενούς για τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις επιπλοκές και τις ενδεχόμενες συνέπειες της χειρουργικής θεραπείας. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται πρόσθετες εξετάσεις για τον ακριβή προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν το χειρουργείο. Στόχος της επέμβασης είναι η παροχέτευση της κύστης και η αποσυμφόρηση του παγκρεατικού πόρου, ώστε τα πεπτικά υγρά του παγκρέατος να παροχετεύονται ανεμπόδιστα στο έντερο.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής παραμένει νηστικός. Λίγες ώρες αργότερα αρχίζει η προοδευτική κινητοποίηση του ασθενούς στο θάλαμο. Απαραίτητη είναι η συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ώστε ο ασθενής να μην αισθάνεται έντονους πόνους και να κινητοποιείται ελεύθερα. Η σίτιση αυξάνει προοδευτικά ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Η έξοδος του ασθενούς από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα και την έκταση της επέμβασης, την κλινική εικόνα του ασθενούς και τις συνοδές παθήσεις και συνήθως γίνεται μετά την 7η-8η μετεγχειρητική ημέρα.
Η δημιουργία κύστεων (ψευδοκύστεων) παγκρέατος είναι συνήθως αποτέλεσμα φλεγμονής του οργάνου (παγκρεατίτιδα), κατά την οποία τα επιθετικά και διαβρωτικά παγκρεατικά ενζυμα δημιουργούν με την πάροδο του χρόνου αυτοπεψία του οργάνου και τη δημιουργία κύστεων.
Συμπτώματα
Οι ασθενείς αναφέρουν συχνά ακαθόριστα ενοχλήματα στην κοιλιά, καθώς και πόνο μετά από γεύμα.Συνήθως είναι γνωστή μια χρόνια φλεγμονή του οργάνου, η οποία προκαλεί υποτροπιάζουσες ενοχλήσεις. Στο παρελθόν των ασθενών μπορεί να αναφέρονται πολλαπλά επεισόδια οξείας φλεγμονής του οργάνου. Όταν οι κύστεις λαμβάνουν μεγάλες διαστάσεις προκαλούν χωροκατακτητικά φαινόμενα, όπως π.χ. πίεση της εξόδου του στομάχου με αποτέλεσμα της διαταραχής της κένωσής του και εμφάνιση εμέτων.
Εξετάσεις
Μετά τη λήψη ιστορικού και κλινική εξέταση από τον ιατρό, ακολουθεί συνήθως ένα υπερηχοτομογράφημα κοιλίας στο οποίο αναδεικνύονται οι κύστεις του παγκρέατος. Για την ακριβέστερη εκτίμηση των κύστεων αυτών για καθορισμό της περεταίρω θεραπείας απαιτείται αξονική τομογραφία της κοιλιάς. Η παραμονή των κύστεων πέραν των 6 εβδομάδων απαιτεί εκτίμηση από το χειρουργό προς διερεύνηση του ενδεχομένου χειρουργικής επέμβασης. Η παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) είναι χρήσιμη στη διερεύνηση και ενδεχόμενη διάνοιξη του συμπεφορημένου παγκρεατικού πόρου και μπορεί να οδηγήσει στη θεραπεία ή μείωση του μεγέθους της ψευδοκύστης.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Κάθε παγκρεατική κύστη που διαρκεί πέραν των 6 εβδομάδων και προκαλεί συμπτώματα πρέπει να αντιμετωπίζεται χειρουργικά.Συνήθως προηγούνται λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι για την αντιμετώπιση της κύστης όπως, η παλίνδρομη ενδοσκοπική χολαγγειοπαγκρεατογραφία (ERCP) και η ενδοσκοπική παροχέτευση της κύστης με τη βοήθεια καθοδήγησης από ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα. Η αποτυχία αυτών των μεθόδων θέτει την ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.
Προετοιμασία για το χειρουργείο
Μετά τη συλλογή όλων των δεδομένων ο χειρουργός θα εκτιμήσει εάν είναι αναγκαία μια χειρουργική θεραπεία και το είδος αυτής. Πριν από τη χειρουργική επέμβαση θα πρέπει να αποκλεισθεί το ενδεχόμενο μιας οξείας παγκρεατίτιδας. Ακολουθεί η ενημέρωση του ασθενούς για τις τεχνικές λεπτομέρειες της επέμβασης, τις επιπλοκές και τις ενδεχόμενες συνέπειες της χειρουργικής θεραπείας. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται πρόσθετες εξετάσεις για τον ακριβή προσδιορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός τουλάχιστον 6 ώρες πριν την επέμβαση, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν το χειρουργείο. Στόχος της επέμβασης είναι η παροχέτευση της κύστης και η αποσυμφόρηση του παγκρεατικού πόρου, ώστε τα πεπτικά υγρά του παγκρέατος να παροχετεύονται ανεμπόδιστα στο έντερο.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής παραμένει νηστικός. Λίγες ώρες αργότερα αρχίζει η προοδευτική κινητοποίηση του ασθενούς στο θάλαμο. Απαραίτητη είναι η συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων ώστε ο ασθενής να μην αισθάνεται έντονους πόνους και να κινητοποιείται ελεύθερα. Η σίτιση αυξάνει προοδευτικά ανάλογα με την κλινική εικόνα του ασθενούς. Η έξοδος του ασθενούς από το νοσοκομείο εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα και την έκταση της επέμβασης, την κλινική εικόνα του ασθενούς και τις συνοδές παθήσεις και συνήθως γίνεται μετά την 7η-8η μετεγχειρητική ημέρα.
Γενικά-Συμπτώματα
Οι ασθενείς αναφέρουν προοδευτικά επιδεινούμενο έντονο πόνο στην κοιλιά με αντανάκλαση στη ράχη και προσέρχονται συνήθως στα επείγοντα περιστατικά του νοσοκομείου. Αρκετές φορές η οξεία παγκρεατίτιδα παρουσιάζει την εικόνα «οξείας κοιλίας» και συνοδεύεται από επιδείνωση της συνολικής κλινικής εικόνας του ασθενούς. Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί μια σοβαρή – δυνητικά θανατηφόρο κλινική κατάσταση, κατά την οποία επηρεάζονται σχεδόν όλα τα συστήματα του οργανισμού.
Εξετάσεις
Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση των ενζύμων του παγκρέατος (αμυλάση, λιπάση).Η αξονική τομογραφία αποτελεί τη σημαντικότερη εξέταση, όπου διαπιστώνεται η οξεία φλεγμονή του παγκρέατος, ο βαθμός βαρύτητάς της και οι πιθανές επιπλοκές της. Ακολουθεί η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και αναλόγως της βαρύτητας της κατάστασης η αντιμετώπιση και παρακολούθησή του στη μονάδα εντατικής θεραπείας.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Σήμερα ένδειξη χειρουργικής θεραπείας έχουν οι περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας όπου υπάρχει νέκρωση του παγκρέατος και μικροβιακή επιμόλυνση των παγκρεατικών νεκρωμάτων και που συνοδεύονται από επιδείνωση ή αδυναμία βελτίωσης της κλινικής εικόνας του ασθενούς.
Προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση
Συνήθως οι ασθενείς με παγκρεατίτιδα που χρήζουν χειρουργικής θεραπείας βρίσκονται νοσηλευόμενοι στη μονάδα εντατικής θεραπείας του νοσοκομείου.
Χειρουργική επέμβαση
Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η αφαίρεση των νεκρωμένων και επιμολυσμένων περιοχών του παγκρέατος.
Μετά την επέμβαση
Για όσο χρονικό διάστημα υπάρχει και εξελίσσεται η παγκρεατίτιδα ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Συνήθως η θεραπεία μιας οξείας παγκρεατίτιδας διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα, απαιτώντας πολυήμερη νοσηλεία και αντιμετώπιση ενός πλήθους επιπλοκών και παθολογικών εκτροπών από διάφορα όργανα.
Οι ασθενείς αναφέρουν προοδευτικά επιδεινούμενο έντονο πόνο στην κοιλιά με αντανάκλαση στη ράχη και προσέρχονται συνήθως στα επείγοντα περιστατικά του νοσοκομείου. Αρκετές φορές η οξεία παγκρεατίτιδα παρουσιάζει την εικόνα «οξείας κοιλίας» και συνοδεύεται από επιδείνωση της συνολικής κλινικής εικόνας του ασθενούς. Η οξεία παγκρεατίτιδα αποτελεί μια σοβαρή – δυνητικά θανατηφόρο κλινική κατάσταση, κατά την οποία επηρεάζονται σχεδόν όλα τα συστήματα του οργανισμού.
Εξετάσεις
Εργαστηριακά παρατηρείται αύξηση των ενζύμων του παγκρέατος (αμυλάση, λιπάση).Η αξονική τομογραφία αποτελεί τη σημαντικότερη εξέταση, όπου διαπιστώνεται η οξεία φλεγμονή του παγκρέατος, ο βαθμός βαρύτητάς της και οι πιθανές επιπλοκές της. Ακολουθεί η εισαγωγή του ασθενούς στο νοσοκομείο και αναλόγως της βαρύτητας της κατάστασης η αντιμετώπιση και παρακολούθησή του στη μονάδα εντατικής θεραπείας.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Σήμερα ένδειξη χειρουργικής θεραπείας έχουν οι περιπτώσεις οξείας παγκρεατίτιδας όπου υπάρχει νέκρωση του παγκρέατος και μικροβιακή επιμόλυνση των παγκρεατικών νεκρωμάτων και που συνοδεύονται από επιδείνωση ή αδυναμία βελτίωσης της κλινικής εικόνας του ασθενούς.
Προετοιμασία για χειρουργική επέμβαση
Συνήθως οι ασθενείς με παγκρεατίτιδα που χρήζουν χειρουργικής θεραπείας βρίσκονται νοσηλευόμενοι στη μονάδα εντατικής θεραπείας του νοσοκομείου.
Χειρουργική επέμβαση
Στόχος της χειρουργικής θεραπείας είναι η αφαίρεση των νεκρωμένων και επιμολυσμένων περιοχών του παγκρέατος.
Μετά την επέμβαση
Για όσο χρονικό διάστημα υπάρχει και εξελίσσεται η παγκρεατίτιδα ο ασθενής παραμένει νοσηλευόμενος στη μονάδα εντατικής θεραπείας. Συνήθως η θεραπεία μιας οξείας παγκρεατίτιδας διαρκεί μεγάλο χρονικό διάστημα, απαιτώντας πολυήμερη νοσηλεία και αντιμετώπιση ενός πλήθους επιπλοκών και παθολογικών εκτροπών από διάφορα όργανα.
Γενικά
Χρόνια παγκρεατίτιδα είναι η κλινική οντότητα που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα ή συχνό κοιλιακό πόνο με ανεπάρκεια της εξωκρινούς και ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Οι αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν χρόνια παγκρεατίτιδα είναι κυρίως το αλκοόλ, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, η κυστική ίνωση, το τραύμα, συγγενείς ανωμαλίες και ιδιοπαθής (αγνώστου αιτιολογίας).
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα αναφέρουν έντονους πόνους στην κοιλιά κυρίως μετά το γεύμα., απώλεια βάρους, ογκώδεις λιπαρές κενώσεις και σακχαρώδη διαβήτη. Συχνά υπάρχει γνωστό ιστορικό επανειλημμένων επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδας, χολολιθίασης ή κατανάλωσης αλκοόλ.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στον ιατρό θα διενεργηθούν εργαστηριακές εξετάσεις που θα αποκλείσουν μια οξεία φλεγμονή του οργάνου. Η αξονική τομογραφία της κοιλιάς δείχνει τυπικές αλλοιώσεις του παγκρέατος (διόγκωση κεφαλής παγκρέατος, διάταση παγκρεατικού πόρου, διάσπαρτες αποτιτανώσεις του παγκρεατικού παρεγχύματος, διαταραχή της απορροής των παγκρεατικών υγρών στο έντερο κλπ). Στην ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος συχνά αναδεικνύεται μια στένωση στην περιοχή του δωδεκαδακτύλου.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Ασθενείς με χρόνιο κοιλιακό πόνο και ενδείξεις διαταραγμένης απορροής των παγκρεατικών υγρών στο έντερο, όπως και επί υποψίας καρκίνου πρέπει να χειρουργούνται.
Προετοιμασία για χειρουργική θεραπεία
Μετά την εκτίμηση της κλινικής εικόνας, των εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων ο χειρουργός θα θέσει την ένδειξη χειρουργικής θεραπείας και θα καθορίσει το είδος της επέμβασης που θα πρέπει να διενεργηθεί. Ακολουθεί η ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειες της θεραπείας. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται πιθανές πρόσθετες εξετάσεις για τον ακριβή καθορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου του ασθενούς.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης ο ασθενής παραμένει νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες, ενώ μπορεί να λάβει διαυγή υγρά έως και 2 ώρες πριν το χειρουργείο. Ανάλογα με την κλινική περίπτωση μπορεί να χρειαστεί η αφαίρεση της διογκωμένης συνήθως κεφαλής του παγκρέατος ή να παροχετευτεί καθ' όλο το μήκος του ο διατεταμένος παγκρεατικός πόρος στο έντερο. Στόχος της επέμβασης είναι η άρση της διαταραχής παροχέτευσης του δικτύου του παγκρεατικού πόρου και με τον τρόπο αυτό η μείωση της συμφόρησης εντός αυτού.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται σταδιακά η λήψη διαυγών υγρών και επί καλής ανοχής του ασθενούς η λήψη υδρικής δίαιτας. Μετά από μερικές ώρες επιτρέπεται η σταδιακή κινητοποίηση στο θάλαμο. Με τη βοήθεια συστηματικής παυσίπονης αγωγής, ο ασθενής δεν υποφέρει από έντονους πόνους και κινητοποιείται ελεύθερα. Σταδιακά αυξάνεται η σίτιση και η κινητοποίηση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από την κλινική εικόνα και τις συνοδές νόσους του ασθενούς και συνήθως λαμβάνει χώρα την 5-7η μετεγχειρητική μέρα.
Χρόνια παγκρεατίτιδα είναι η κλινική οντότητα που χαρακτηρίζεται από υποτροπιάζοντα ή συχνό κοιλιακό πόνο με ανεπάρκεια της εξωκρινούς και ενδοκρινούς μοίρας του παγκρέατος. Οι αιτίες που μπορούν να προκαλέσουν χρόνια παγκρεατίτιδα είναι κυρίως το αλκοόλ, ο υπερπαραθυρεοειδισμός, η κυστική ίνωση, το τραύμα, συγγενείς ανωμαλίες και ιδιοπαθής (αγνώστου αιτιολογίας).
Συμπτώματα
Οι ασθενείς με χρόνια παγκρεατίτιδα αναφέρουν έντονους πόνους στην κοιλιά κυρίως μετά το γεύμα., απώλεια βάρους, ογκώδεις λιπαρές κενώσεις και σακχαρώδη διαβήτη. Συχνά υπάρχει γνωστό ιστορικό επανειλημμένων επεισοδίων οξείας παγκρεατίτιδας, χολολιθίασης ή κατανάλωσης αλκοόλ.
Εξετάσεις
Κατά την αρχική επίσκεψη στον ιατρό θα διενεργηθούν εργαστηριακές εξετάσεις που θα αποκλείσουν μια οξεία φλεγμονή του οργάνου. Η αξονική τομογραφία της κοιλιάς δείχνει τυπικές αλλοιώσεις του παγκρέατος (διόγκωση κεφαλής παγκρέατος, διάταση παγκρεατικού πόρου, διάσπαρτες αποτιτανώσεις του παγκρεατικού παρεγχύματος, διαταραχή της απορροής των παγκρεατικών υγρών στο έντερο κλπ). Στην ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού συστήματος συχνά αναδεικνύεται μια στένωση στην περιοχή του δωδεκαδακτύλου.
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Ασθενείς με χρόνιο κοιλιακό πόνο και ενδείξεις διαταραγμένης απορροής των παγκρεατικών υγρών στο έντερο, όπως και επί υποψίας καρκίνου πρέπει να χειρουργούνται.
Προετοιμασία για χειρουργική θεραπεία
Μετά την εκτίμηση της κλινικής εικόνας, των εργαστηριακών και απεικονιστικών εξετάσεων ο χειρουργός θα θέσει την ένδειξη χειρουργικής θεραπείας και θα καθορίσει το είδος της επέμβασης που θα πρέπει να διενεργηθεί. Ακολουθεί η ενημέρωση του ασθενούς σχετικά με τις λεπτομέρειες, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειες της θεραπείας. Μετά ο ασθενής εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται πιθανές πρόσθετες εξετάσεις για τον ακριβή καθορισμό του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου του ασθενούς.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα της χειρουργικής επέμβασης ο ασθενής παραμένει νηστικός για τουλάχιστον 6 ώρες, ενώ μπορεί να λάβει διαυγή υγρά έως και 2 ώρες πριν το χειρουργείο. Ανάλογα με την κλινική περίπτωση μπορεί να χρειαστεί η αφαίρεση της διογκωμένης συνήθως κεφαλής του παγκρέατος ή να παροχετευτεί καθ' όλο το μήκος του ο διατεταμένος παγκρεατικός πόρος στο έντερο. Στόχος της επέμβασης είναι η άρση της διαταραχής παροχέτευσης του δικτύου του παγκρεατικού πόρου και με τον τρόπο αυτό η μείωση της συμφόρησης εντός αυτού.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται σταδιακά η λήψη διαυγών υγρών και επί καλής ανοχής του ασθενούς η λήψη υδρικής δίαιτας. Μετά από μερικές ώρες επιτρέπεται η σταδιακή κινητοποίηση στο θάλαμο. Με τη βοήθεια συστηματικής παυσίπονης αγωγής, ο ασθενής δεν υποφέρει από έντονους πόνους και κινητοποιείται ελεύθερα. Σταδιακά αυξάνεται η σίτιση και η κινητοποίηση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από την κλινική εικόνα και τις συνοδές νόσους του ασθενούς και συνήθως λαμβάνει χώρα την 5-7η μετεγχειρητική μέρα.
- Πρωτοπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
- Δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός
Γενικά
Οι ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό πάσχουν από τις συνέπειες της υψηλής συγκέντρωσης ασβεστίου του αίματος, ως αποτέλεσμα αυξημένης παραγωγής και έκκρισης παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι νεφρολιθίαση, οστεοπάθεια, γαστρεντερικές ενοχλήσεις, νευροπάθεια και ψυχικές διαταραχές.
Εξετάσεις
Κατά την επίσκεψη στον ιατρό θα προσδιοριστεί εργαστηριακά (αρχικά 3 φορές) η υψηλή συγκέντρωση ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα. Η εκτίμηση από τον ενδοκρινολόγο θα θέσει την αιτιολογική σύνδεση των συμπτωμάτων με τις εργαστηριακές τιμές. Ακολουθεί η προσπάθεια εντοπισμού του υπερλειτουργούντος αδένος μέσω του υπερηχοτομογραφήματος. Ο εντοπισμός δεν είναι πάντα εύκολος διότι οι αδένες είναι πολύ μικροί και η συνήθης θέση εντοπισμού τους στον τράχηλο μπορεί να ποικίλει. Συνήθως πάσχει μόνος ένας παραθυρεοειδής αδένας (αδένωμα), ενώ σπανιότερα περισσότεροι (υπερπλασία παραθυρεοειδών).
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Στην περίπτωση διαπίστωσης μιας πάθησης των παραθυρεοειδών αδένων που συνδέεται με συμπτωματική υπερλειτουργία τους ή με βλαπτικές συνέπειες σε άλλα όργανα, ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Πριν την επέμβαση είναι απαραίτητο ο ασθενής να εκτιμηθεί από ωτορινολαρυγγολόγο, για τον έλεγχο λειτουργίας των φωνητικών χορδών αμφοτεροπλεύρως. Ακολουθεί η εκτίμηση από χειρουργό που θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ο ασθενής θα ενημερωθεί αναλυτικά για τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειες της θεραπείας. Ακολουθεί η εκτίμηση από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται ενδεχόμενες πρόσθετες εξετάσεις για την ακριβέστερη εκτίμηση του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός 6 ώρες πριν το χειρουργείο, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν την επέμβαση. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μια μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής του δέρματος. Στην περίπτωση μονήρους αδενώματος, παρασκευάζεται χειρουργικά μόνον η πλευρά που φέρει τον πάσχοντα αδένα και αναζητείται ο αδένας, ο οποίος αφαιρείται και στέλνεται για ταχεία βιοψία, ενώ ταυτόχρονα προσδιορίζεται διεγχειρητικά η παραθορμόνη στο αίμα μέσω ειδικής τεχνικής ταχείας ανίχνευσής της. Η διαπίστωση της πτώσης της τιμής της παραθορμόνης στο αίμα μετά την αφαίρεση του «ύποπτου» αδένα αποτελεί απόδειξη ότι αφαιρέθηκε ο πάσχων αδένας. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του (ή των) πάσχοντος (ή πασχόντων) αδένων. Οι φυσιολογικοί αδένες παραμένουν στη θέσης τους ώστε να αποτραπεί ένας μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της επέμβασης συνιστά ο τραυματισμός του κάτω (ή παλίνδρομου) λαρυγγικού νεύρου που νευρώνει τις φωνητικές χορδές, με αποτέλεσμα την υποκινητικότητα των φωνητικών χορδών και το βράγχος της φωνής.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και προοδευτικά ελαφράς σίτισης καθώς και η προοδευτική κινητοποίηση στο θάλαμο του ασθενούς. Η συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων είναι απαραίτητη για τη άνεση του ασθενούς. Μετεγχειρητικά ο ασθενής επανεκτιμάται από ωτορινολαρυγγολόγο ώστε να διαπιστωθεί η κινητικότητα των φωνητικών χορδών. Στην περίπτωση που τα επίπεδα ασβεστίου του ασθενούς είναι φυσιολογικά επιτρέπεται η έξοδος από το νοσοκομείο από τη 2η μετεγχειρητική ημέρα. Η χαμηλή συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα μετά από το χειρουργείο είναι συχνή και μπορεί να απαιτήσει τη λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η αφαίρεση των ραμμάτων του δέρματος γίνεται την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται σε περίπου 2 εβδομάδες.
Οι ασθενείς με πρωτοπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό πάσχουν από τις συνέπειες της υψηλής συγκέντρωσης ασβεστίου του αίματος, ως αποτέλεσμα αυξημένης παραγωγής και έκκρισης παραθορμόνης από τους παραθυρεοειδείς αδένες. Τα συνηθέστερα συμπτώματα είναι νεφρολιθίαση, οστεοπάθεια, γαστρεντερικές ενοχλήσεις, νευροπάθεια και ψυχικές διαταραχές.
Εξετάσεις
Κατά την επίσκεψη στον ιατρό θα προσδιοριστεί εργαστηριακά (αρχικά 3 φορές) η υψηλή συγκέντρωση ασβεστίου και παραθορμόνης στο αίμα. Η εκτίμηση από τον ενδοκρινολόγο θα θέσει την αιτιολογική σύνδεση των συμπτωμάτων με τις εργαστηριακές τιμές. Ακολουθεί η προσπάθεια εντοπισμού του υπερλειτουργούντος αδένος μέσω του υπερηχοτομογραφήματος. Ο εντοπισμός δεν είναι πάντα εύκολος διότι οι αδένες είναι πολύ μικροί και η συνήθης θέση εντοπισμού τους στον τράχηλο μπορεί να ποικίλει. Συνήθως πάσχει μόνος ένας παραθυρεοειδής αδένας (αδένωμα), ενώ σπανιότερα περισσότεροι (υπερπλασία παραθυρεοειδών).
Αναγκαιότητα χειρουργικής θεραπείας
Στην περίπτωση διαπίστωσης μιας πάθησης των παραθυρεοειδών αδένων που συνδέεται με συμπτωματική υπερλειτουργία τους ή με βλαπτικές συνέπειες σε άλλα όργανα, ενδείκνυται η χειρουργική θεραπεία.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Πριν την επέμβαση είναι απαραίτητο ο ασθενής να εκτιμηθεί από ωτορινολαρυγγολόγο, για τον έλεγχο λειτουργίας των φωνητικών χορδών αμφοτεροπλεύρως. Ακολουθεί η εκτίμηση από χειρουργό που θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ο ασθενής θα ενημερωθεί αναλυτικά για τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειες της θεραπείας. Ακολουθεί η εκτίμηση από τον αναισθησιολόγο και διενεργούνται ενδεχόμενες πρόσθετες εξετάσεις για την ακριβέστερη εκτίμηση του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός 6 ώρες πριν το χειρουργείο, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν την επέμβαση. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μια μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής του δέρματος. Στην περίπτωση μονήρους αδενώματος, παρασκευάζεται χειρουργικά μόνον η πλευρά που φέρει τον πάσχοντα αδένα και αναζητείται ο αδένας, ο οποίος αφαιρείται και στέλνεται για ταχεία βιοψία, ενώ ταυτόχρονα προσδιορίζεται διεγχειρητικά η παραθορμόνη στο αίμα μέσω ειδικής τεχνικής ταχείας ανίχνευσής της. Η διαπίστωση της πτώσης της τιμής της παραθορμόνης στο αίμα μετά την αφαίρεση του «ύποπτου» αδένα αποτελεί απόδειξη ότι αφαιρέθηκε ο πάσχων αδένας. Σκοπός της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση του (ή των) πάσχοντος (ή πασχόντων) αδένων. Οι φυσιολογικοί αδένες παραμένουν στη θέσης τους ώστε να αποτραπεί ένας μετεγχειρητικός υποπαραθυρεοειδισμός. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της επέμβασης συνιστά ο τραυματισμός του κάτω (ή παλίνδρομου) λαρυγγικού νεύρου που νευρώνει τις φωνητικές χορδές, με αποτέλεσμα την υποκινητικότητα των φωνητικών χορδών και το βράγχος της φωνής.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και προοδευτικά ελαφράς σίτισης καθώς και η προοδευτική κινητοποίηση στο θάλαμο του ασθενούς. Η συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων είναι απαραίτητη για τη άνεση του ασθενούς. Μετεγχειρητικά ο ασθενής επανεκτιμάται από ωτορινολαρυγγολόγο ώστε να διαπιστωθεί η κινητικότητα των φωνητικών χορδών. Στην περίπτωση που τα επίπεδα ασβεστίου του ασθενούς είναι φυσιολογικά επιτρέπεται η έξοδος από το νοσοκομείο από τη 2η μετεγχειρητική ημέρα. Η χαμηλή συγκέντρωση ασβεστίου στο αίμα μετά από το χειρουργείο είναι συχνή και μπορεί να απαιτήσει τη λήψη συμπληρωμάτων ασβεστίου για μεγάλο χρονικό διάστημα. Η αφαίρεση των ραμμάτων του δέρματος γίνεται την 7η μετεγχειρητική ημέρα. Η διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται σε περίπου 2 εβδομάδες.
Ιστορικό
Στο δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό υπάρχει αύξηση της έκκρισης παραθορμόνης από όλους τους παραθυρεοειδείς που υπερπλάσσονται αντιρροπιστικά, λόγω του χαμηλού επιπέδου ασβεστίου του αίματος (π.χ. επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, δυσαπορρόφησης κλπ).
Εξετάσεις
Κατά την επίσκεψη στον ιατρό θα πρέπει να προσδιοριστεί εργαστηριακά κατ' αρχήν 3 φορές τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα, ενώ τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα είναι χαμηλά ή φυσιολογικά. Ακολουθεί η απεικόνιση και ο εντοπισμός των υπερπλασθέντων παραθυρεοειδών στον τράχηλο με υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Η θεραπεία είναι αρχικώς συντηρητική και στοχεύει στην ελάττωση του φωσφόρου και αύξηση του ασβεστίου του αίματος. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός υποχωρεί μετά από επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού. Στην περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας και επί έντονων κλινικών συμπτωμάτων συνιστάται η χειρουργική θεραπεία.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Πριν την επέμβαση είναι απαραίτητο ο ασθενής να εκτιμηθεί από ωτορινολαρυγγολόγο, για τον έλεγχο λειτουργίας των φωνητικών χορδών αμφοτεροπλεύρως. Ακολουθεί η εκτίμηση από χειρουργό που θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ο ασθενής θα ενημερωθεί αναλυτικά για τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειες της θεραπείας και εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο. Διενεργούνται ενδεχόμενες πρόσθετες εξετάσεις για την ακριβέστερη εκτίμηση του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός 6 ώρες πριν το χειρουργείο, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν την επέμβαση. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μια μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής του δέρματος, αναζητούνται οι τέσσερις (4) παραθυρεοειδείς αδένες και αφαιρούνται 3 ½ εξ αυτών ώστε να παραμείνει ½ αδένας στο χειρουργικό πεδίο και να συνεχιστεί η έκκριση από αυτόν η απαραίτητη παραθορμόνη. Είναι δυνατόν μετά από αφαίρεση όλων (και των 4) αδένων να διενεργηθεί αυτομεταμόσχευση ενός τμήματος του αδένα στους μύες του στερνοκλειδομαστοειδούς ή του πήχη. Στόχος είναι η απομάκρυνση σχεδόν όλων των παραθυρεοειδών αδένων. Διεγχειρητικά βοηθούν η ταχεία βιοψία αλλά και διεγχειρητικός προσδιορισμός της παραθορμόνης στο αίμα μέσω ειδικής τεχνικής ταχείας ανίχνευσής της. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της επέμβασης συνιστά ο τραυματισμός των παλίνδρομων (ή κάτω) λαρυγγικών νεύρων που νευρώνουν τις φωνητικές χορδές, με αποτέλεσμα την υποκινητικότητα των φωνητικών χορδών και το βράγχος της φωνής.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από το χειρουργείο επιτρέπεται η λήψη υγρών και μετά από λίγο και ελαφράς σίτισης, και η προοδευτική κινητοποίηση στο θάλαμο. Ακολουθεί η μετεγχειρητικός ωτορινολαρυγγολογικός έλεγχος της κινητικότητας των φωνητικών χορδών. Τα επίπεδα ασβεστίου πρέπει να προσδιορίζονται τακτικά και εφόσον είναι εντός φυσιολογικών ορίων μπορεί ο ασθενής να λάβει εξιτήριο την 2η-4η μετεγχειρητική ημέρα. Η αφαίρεση των ραμμάτων μπορεί να γίνει την 7η μετεγχειρητική ημέρα, ενώ τα παυσίπονα μπορούν να συνεχιστούν. Η διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται μετά από 2 εβδομάδες περίπου.
Στο δευτεροπαθή υπερπαραθυρεοειδισμό υπάρχει αύξηση της έκκρισης παραθορμόνης από όλους τους παραθυρεοειδείς που υπερπλάσσονται αντιρροπιστικά, λόγω του χαμηλού επιπέδου ασβεστίου του αίματος (π.χ. επί χρόνιας νεφρικής ανεπάρκειας, δυσαπορρόφησης κλπ).
Εξετάσεις
Κατά την επίσκεψη στον ιατρό θα πρέπει να προσδιοριστεί εργαστηριακά κατ' αρχήν 3 φορές τα αυξημένα επίπεδα παραθορμόνης στο αίμα, ενώ τα επίπεδα ασβεστίου στο αίμα είναι χαμηλά ή φυσιολογικά. Ακολουθεί η απεικόνιση και ο εντοπισμός των υπερπλασθέντων παραθυρεοειδών στον τράχηλο με υπερηχογράφημα, αξονική ή μαγνητική τομογραφία.
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Η θεραπεία είναι αρχικώς συντηρητική και στοχεύει στην ελάττωση του φωσφόρου και αύξηση του ασβεστίου του αίματος. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός υποχωρεί μετά από επιτυχή μεταμόσχευση νεφρού. Στην περίπτωση αποτυχίας της συντηρητικής θεραπείας και επί έντονων κλινικών συμπτωμάτων συνιστάται η χειρουργική θεραπεία.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Πριν την επέμβαση είναι απαραίτητο ο ασθενής να εκτιμηθεί από ωτορινολαρυγγολόγο, για τον έλεγχο λειτουργίας των φωνητικών χορδών αμφοτεροπλεύρως. Ακολουθεί η εκτίμηση από χειρουργό που θα θέσει την ένδειξη και το είδος της χειρουργικής θεραπείας. Ο ασθενής θα ενημερωθεί αναλυτικά για τις λεπτομέρειες της επέμβασης, τις πιθανές επιπλοκές και τις συνέπειες της θεραπείας και εκτιμάται από τον αναισθησιολόγο. Διενεργούνται ενδεχόμενες πρόσθετες εξετάσεις για την ακριβέστερη εκτίμηση του εγχειρητικού και αναισθησιολογικού κινδύνου.
Χειρουργική θεραπεία
Την ημέρα του χειρουργείου ο ασθενής παραμένει νηστικός 6 ώρες πριν το χειρουργείο, ενώ επιτρέπεται η λήψη διαυγών υγρών μέχρι και 2 ώρες πριν την επέμβαση. Η επέμβαση διενεργείται μέσω μια μικρής εγκάρσιας τραχηλικής τομής του δέρματος, αναζητούνται οι τέσσερις (4) παραθυρεοειδείς αδένες και αφαιρούνται 3 ½ εξ αυτών ώστε να παραμείνει ½ αδένας στο χειρουργικό πεδίο και να συνεχιστεί η έκκριση από αυτόν η απαραίτητη παραθορμόνη. Είναι δυνατόν μετά από αφαίρεση όλων (και των 4) αδένων να διενεργηθεί αυτομεταμόσχευση ενός τμήματος του αδένα στους μύες του στερνοκλειδομαστοειδούς ή του πήχη. Στόχος είναι η απομάκρυνση σχεδόν όλων των παραθυρεοειδών αδένων. Διεγχειρητικά βοηθούν η ταχεία βιοψία αλλά και διεγχειρητικός προσδιορισμός της παραθορμόνης στο αίμα μέσω ειδικής τεχνικής ταχείας ανίχνευσής της. Ο μεγαλύτερος κίνδυνος της επέμβασης συνιστά ο τραυματισμός των παλίνδρομων (ή κάτω) λαρυγγικών νεύρων που νευρώνουν τις φωνητικές χορδές, με αποτέλεσμα την υποκινητικότητα των φωνητικών χορδών και το βράγχος της φωνής.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από το χειρουργείο επιτρέπεται η λήψη υγρών και μετά από λίγο και ελαφράς σίτισης, και η προοδευτική κινητοποίηση στο θάλαμο. Ακολουθεί η μετεγχειρητικός ωτορινολαρυγγολογικός έλεγχος της κινητικότητας των φωνητικών χορδών. Τα επίπεδα ασβεστίου πρέπει να προσδιορίζονται τακτικά και εφόσον είναι εντός φυσιολογικών ορίων μπορεί ο ασθενής να λάβει εξιτήριο την 2η-4η μετεγχειρητική ημέρα. Η αφαίρεση των ραμμάτων μπορεί να γίνει την 7η μετεγχειρητική ημέρα, ενώ τα παυσίπονα μπορούν να συνεχιστούν. Η διαδικασία επούλωσης ολοκληρώνεται μετά από 2 εβδομάδες περίπου.
- Εκκολπωματική νόσος
- Καρκίνος παχέος εντέρου
- Οξεία σκωληκοειδίτιδα
- Ορθοκήλη
- Πρόπτωση ορθού
- «Παρά φύση» έδρα (στομία)
Γενικά
Η εκκολπωματική νόσος (εκκολπωμάτωση) είναι μια ασθένεια που αυξάνεται συνεχώς σε συχνότητα και σχετίζεται με την αύξηση της ηλικίας αφού προσβάλλει το 60% των ατόμων ηλικίας 90 ετών. Πρόκειται για προβολή των εσωτερικών στοιβάδων του εντέρου (βλεννογόνος) δια μέσου ευένδοτων σημείων του εντερικού τοιχώματος. Ο προπίπτων βλεννογόνος είναι εύθρυπτος, υπόκειται εύκολα σε τραυματισμούς, διάτρηση και φλεγμονή. Η συχνότερη εντόπιση εκκολπωμάτων είναι το σιγμοειδές, αν και δύναται να εμφανιστούν καθ' όλον το μήκος του εντέρου. Η εκκολπωματική νόσος διαιρείται στην κλινικά ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση και τα διάφορα στάδια βαρύτητας της εκκολπωματίτιδας. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται συχνά η ταξινόμηση κατά Hansen/Stock.
Συμπτώματα
Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που φέρουν εκκολπώματα δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, εκτός ίσως από μια τάση δυσκοιλιότητας. Οι ασθενείς με συμπτωματική εκκολπωμάτωση αναφέρουν αίσθημα μετεωρισμού και πόνο κυρίως στην αριστερή κάτω κοιλιά, ενώ σπάνια μπορεί να εμφανίσουν και αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού σωλήνα με αποβολή αίματος από το ορθό, λόγω διάβρωσης κάποιου αγγείου, που βρίσκεται στο εκκόλπωμα. Οι ασθενείς με ήπια οξεία εκκολπωματίτιδα παρουσιάζουν κλινικά σημεία φλεγμονής με πυρετό και ταχυκαρδία και εργαστηριακά αύξηση των δεικτών φλεγμονής (λευκά αιμοσφαίρια, CRP). Η κλινική κατάσταση προσομοιάζει με αυτήν της οξείας σκωληκοειδίτιδας, μόνον που η μέγιστη ένταση των συμπτωμάτων εντοπίζεται στην αριστερά κάτω κοιλιά, για αυτό και περιγράφεται και ως «αριστερά σκωληκοειδίτιδα». Σε περίπτωση ελεύθερης διάτρησης στην κοιλιά προκαλείται διάχυτη οξεία περιτονίτιδα και εικόνα οξείας κοιλίας με γενικευμένο πόνο στην κοιλιά, σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων και ταχεία επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Στην περίπτωση επανειλημμένων επεισοδίων εκκολπωματίτιδων, που υποχωρούν αυτόματα, μπορεί να εμφανιστεί στένωση του αυλού του εντέρου με αποτέλεσμα την ατελή ή πλήρη απόφραξή του και την εμφάνιση εικόνας ειλεού. Επίσης σε περιπτώσεις χρόνιας εκκολπωματίτιδας ή υποτροπιάζουσας οξείας εκκολπωματίτιδας είναι δυνατό να προκληθεί δημιουργία συριγγίων με γειτονικά όργανα, όπως π.χ με την ουροδόχο κύστη και την εμφάνιση συχνών ουρολοιμώξεων ή αποβολή αερίων κατά την ούρηση (πνευματουρία).
Εξετάσεις
Στην κλινική εξέταση διαπιστώνεται ευαισθησία στην ψηλάφηση της κάτω κοιλιάς, στην περίπτωση εντοπισμένης οξείας εκκολπωματίτιδας, είτε εικόνα οξείας κοιλίας στην περίπτωση ελεύθερης διάτρησης και περιτονίτιδας. Η ακριβής διάγνωση, η βαρύτητα της νόσου, καθώς και ο έλεγχος πιθανών επιπλοκών ελέγχονται με την αξονική τομογραφία κοιλίας.
Θεραπεία
Η ασυμπτωματική καθώς και συμπτωματική εκκολπωματική νόσος δεν απαιτεί ιδιαίτερη θεραπεία, παρά μόνο ρύθμιση των κενώσεων με κατάλληλη διατροφή και ίσως διάφορα επιβοηθητικά σκευάσματα, ώστε να καταπολεμείται η δυσκοιλιότητα. Σε περιπτώσεις ήπιας οξείας εκκολπωματίτιδας χωρίς επιπλοκές (απόστημα, στένωση, συριγγοποίηση), αρκεί η λήψη αντιβίωσης και η διακοπή σίτισης για μικρό χρονικό διάστημα, οπότε και αναμένεται υποχώρηση των συμπτωμάτων. Επί επιμονής των συμπτωμάτων, επί βαρύτερης οξείας εκκολπωματίτιδας ή επί εμφάνισης επιπλοκών απαιτείται χειρουργική επέμβαση, οπότε αφαιρείται το τμήμα του εντέρου που φλεγμαίνει, καθώς και αυτό που φέρει τα περισσότερα εκκολπώματα (σιγμοειδές και κατιόν κόλον). Σε περιπτώσεις ελεύθερης διάτρησης στην κοιλιά, γενικευμένης περιτονίτιδας και βαριάς σήψης διενεργείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση με δημιουργία προσωρινής «παρά φύση» έδρας και η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου εκτελείται σε μεταγενέστερο χρόνο. Οι επεμβάσεις για αυτήν τη νόσο εκτελούνται σήμερα λαπαροσκοπικά, μέθοδος που επιτρέπει την ταχύτερη ανάρρωση των ασθενών με μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών του χειρουργικού τραύματος (διαπύηση, κήλη).
Η εκκολπωματική νόσος (εκκολπωμάτωση) είναι μια ασθένεια που αυξάνεται συνεχώς σε συχνότητα και σχετίζεται με την αύξηση της ηλικίας αφού προσβάλλει το 60% των ατόμων ηλικίας 90 ετών. Πρόκειται για προβολή των εσωτερικών στοιβάδων του εντέρου (βλεννογόνος) δια μέσου ευένδοτων σημείων του εντερικού τοιχώματος. Ο προπίπτων βλεννογόνος είναι εύθρυπτος, υπόκειται εύκολα σε τραυματισμούς, διάτρηση και φλεγμονή. Η συχνότερη εντόπιση εκκολπωμάτων είναι το σιγμοειδές, αν και δύναται να εμφανιστούν καθ' όλον το μήκος του εντέρου. Η εκκολπωματική νόσος διαιρείται στην κλινικά ασυμπτωματική εκκολπωμάτωση και τα διάφορα στάδια βαρύτητας της εκκολπωματίτιδας. Στην κλινική πράξη χρησιμοποιείται συχνά η ταξινόμηση κατά Hansen/Stock.
Συμπτώματα
Το μεγαλύτερο ποσοστό των ασθενών που φέρουν εκκολπώματα δεν παρουσιάζουν συμπτώματα, εκτός ίσως από μια τάση δυσκοιλιότητας. Οι ασθενείς με συμπτωματική εκκολπωμάτωση αναφέρουν αίσθημα μετεωρισμού και πόνο κυρίως στην αριστερή κάτω κοιλιά, ενώ σπάνια μπορεί να εμφανίσουν και αιμορραγία του κατώτερου πεπτικού σωλήνα με αποβολή αίματος από το ορθό, λόγω διάβρωσης κάποιου αγγείου, που βρίσκεται στο εκκόλπωμα. Οι ασθενείς με ήπια οξεία εκκολπωματίτιδα παρουσιάζουν κλινικά σημεία φλεγμονής με πυρετό και ταχυκαρδία και εργαστηριακά αύξηση των δεικτών φλεγμονής (λευκά αιμοσφαίρια, CRP). Η κλινική κατάσταση προσομοιάζει με αυτήν της οξείας σκωληκοειδίτιδας, μόνον που η μέγιστη ένταση των συμπτωμάτων εντοπίζεται στην αριστερά κάτω κοιλιά, για αυτό και περιγράφεται και ως «αριστερά σκωληκοειδίτιδα». Σε περίπτωση ελεύθερης διάτρησης στην κοιλιά προκαλείται διάχυτη οξεία περιτονίτιδα και εικόνα οξείας κοιλίας με γενικευμένο πόνο στην κοιλιά, σύσπαση των κοιλιακών τοιχωμάτων και ταχεία επιδείνωση της κλινικής εικόνας του ασθενούς. Στην περίπτωση επανειλημμένων επεισοδίων εκκολπωματίτιδων, που υποχωρούν αυτόματα, μπορεί να εμφανιστεί στένωση του αυλού του εντέρου με αποτέλεσμα την ατελή ή πλήρη απόφραξή του και την εμφάνιση εικόνας ειλεού. Επίσης σε περιπτώσεις χρόνιας εκκολπωματίτιδας ή υποτροπιάζουσας οξείας εκκολπωματίτιδας είναι δυνατό να προκληθεί δημιουργία συριγγίων με γειτονικά όργανα, όπως π.χ με την ουροδόχο κύστη και την εμφάνιση συχνών ουρολοιμώξεων ή αποβολή αερίων κατά την ούρηση (πνευματουρία).
Εξετάσεις
Στην κλινική εξέταση διαπιστώνεται ευαισθησία στην ψηλάφηση της κάτω κοιλιάς, στην περίπτωση εντοπισμένης οξείας εκκολπωματίτιδας, είτε εικόνα οξείας κοιλίας στην περίπτωση ελεύθερης διάτρησης και περιτονίτιδας. Η ακριβής διάγνωση, η βαρύτητα της νόσου, καθώς και ο έλεγχος πιθανών επιπλοκών ελέγχονται με την αξονική τομογραφία κοιλίας.
Θεραπεία
Η ασυμπτωματική καθώς και συμπτωματική εκκολπωματική νόσος δεν απαιτεί ιδιαίτερη θεραπεία, παρά μόνο ρύθμιση των κενώσεων με κατάλληλη διατροφή και ίσως διάφορα επιβοηθητικά σκευάσματα, ώστε να καταπολεμείται η δυσκοιλιότητα. Σε περιπτώσεις ήπιας οξείας εκκολπωματίτιδας χωρίς επιπλοκές (απόστημα, στένωση, συριγγοποίηση), αρκεί η λήψη αντιβίωσης και η διακοπή σίτισης για μικρό χρονικό διάστημα, οπότε και αναμένεται υποχώρηση των συμπτωμάτων. Επί επιμονής των συμπτωμάτων, επί βαρύτερης οξείας εκκολπωματίτιδας ή επί εμφάνισης επιπλοκών απαιτείται χειρουργική επέμβαση, οπότε αφαιρείται το τμήμα του εντέρου που φλεγμαίνει, καθώς και αυτό που φέρει τα περισσότερα εκκολπώματα (σιγμοειδές και κατιόν κόλον). Σε περιπτώσεις ελεύθερης διάτρησης στην κοιλιά, γενικευμένης περιτονίτιδας και βαριάς σήψης διενεργείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση με δημιουργία προσωρινής «παρά φύση» έδρας και η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου εκτελείται σε μεταγενέστερο χρόνο. Οι επεμβάσεις για αυτήν τη νόσο εκτελούνται σήμερα λαπαροσκοπικά, μέθοδος που επιτρέπει την ταχύτερη ανάρρωση των ασθενών με μικρότερο κίνδυνο επιπλοκών του χειρουργικού τραύματος (διαπύηση, κήλη).
Γενικά
Στο παχύ έντερο δημιουργούνται συχνά κακοήθεις όγκοι, που προέρχονται από το εσωτερικό περίβλημα του εντέρου (βλεννογόνο). Ως πρόδρομοι των κακοήθων όγκων θεωρούνται οι πολύποδες, που αποτελούν καλοήθεις όγκους του εντέρου. Οι κακοήθεις όγκοι μπορούν να δώσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις και να οδηγήσουν στο θάνατο τον ασθενή. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια των σπλάγχνων της κοιλιάς και ο κίνδυνος εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία. Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου αναφέρονται η δίαιτα πλούσια σε ζωικό λίπος, η κληρονομικότητα και περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Προληπτικές εξετάσεις
Λόγω του ότι το ήμισυ των διαγνωσμένων κακοήθων όγκων διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο, είναι απαραίτητο να διενεργούνται προληπτικές εξετάσεις. Από το 50ο έως το 55ο έτος της ζωής μπορούν να διενεργούνται ετησίως εξετάσεις ανίχνευσης αίματος στα κόπρανα. Από το 56ο έτος της ζωής συνιστάται η διενέργεια δυο κολοσκοπήσεων με απόσταση 10 ετών. Οι ασθενείς συνήθως υποεκτιμούν τη σημασία αυτών των εξετάσεων διότι τόσο οι πολύποδες του εντέρου, που αποτελούν πρόδρομο στάδιο των κακοήθων όγκων, όσο και οι αρχόμενοι κακοήθεις όγκοι δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και διαλάθουν της προσοχής. Συχνά το πρώτο σύμπτωμα του ασθενούς είναι η παρουσία αίματος στα κόπρανα.
Σταδιοποποίηση
Με τον όρο σταδιοποίηση εννοούμε το σύνολο των εξετάσεων που μας επιτρέπουν να εκτιμήσουμε πόσο προχωρημένος είναι ένας όγκος. Οι όγκοι σταδιοποιούνται σήμερα σύμφωνα με διεθνή κριτήρια (ΤΝΜ-στάδιο). Ένας σημαντικός παράγων είναι η εκτίμηση του βάθους στο οποίο ο όγκος διηθεί τα παρακείμενα όργανα (T-στάδιο). Επίσης εκτιμάται κατά πόσον ο όγκος έχει δώσει μεταστάσεις σε λεμφαδένες (N-στάδιο) είτε σε απομεμακρυσμένα όργανα (M-στάδιο). Ο κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων αυξάνει με την αύξηση του βάθους διήθησης του όγκου. Αρχικά διηθούνται οι λεμφαδένες που βρίσκονται σε γειτνίαση με το έντερο και ακολούθως οι πιο απομακρυσμένοι λεμφαδένες κατά μήκος των μεγάλων αγγείων. Ως εκ τούτου στόχος της χειρουργικής θεραπείας δεν είναι μόνον η αφαίρεση του όγκου αλλά και της οδού λεμφαδενικής επέκτασής του.
Εξετάσεις
Πριν από κάθε επέμβαση ολόκληρο το παχύ έντερο θα πρέπει να ελέγχεται, ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη άλλων σύγχρονων όγκων. Σε αυτό βοηθά η κολοσκόπηση, όπου ύποπτα ευρήματα μπορούν να αφαιρεθούν και να ληφθούν βιοψίες. Ακολουθεί η διενέργεια αξονικής τομογραφίας κοιλίας και ακτινογραφία του θώρακα. Έτσι μπορεί να εκτιμηθεί το ακριβές στάδιο επέκτασης της νόσου και να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.
Θεραπεία
Κάθε όγκος πρέπει να αφαιρείται. Μια σίγουρη θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί μέσω της πλήρους αφαίρεσης του όγκου. Ο πολύποδας μπορεί να αφαιρεθεί κατά προτίμηση ενδοσκοπικά (κολοσκόπηση). Στην περίπτωση ενός κακοήθους όγκου απαιτείται η χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Σήμερα αυτό μπορεί να επιτευχθεί τόσο με ανοικτή επέμβαση όσο και λαπαροσκοπικά. Στην περίπτωση που ο όγκος είναι τοπικά πολύ προχωρημένος ή έχει ήδη δώσει μεταστάσεις, απαιτούνται συνδυασμένες θεραπείες, τόσο χειρουργικές όσο και συστηματικές υπό τη μορφή χημειοθεραπείας. Έχει αποδειχθεί ότι αφαίρεση των μεταστάσεων του καρκίνου του παχέος εντέρου μπορεί υπό προϋποθέσεις να βελτιώσει το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.
Προεγχειρητική θεραπεία
Η προεγχειρητική θεραπεία στον καρκίνο του παχέος εντέρου – υπό την έννοια της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας – βρίσκει σήμερα εφαρμογή στην αντιμετώπιση τοπικά προχωρημένων καρκίνων των κατώτερων τμημάτων του ορθού και στοχεύει, τόσο στο καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα, όσο και στο υψηλότερο ποσοστό διατήρησης της λειτουργίας των σφιγκτήρων και άρα αποφυγής μιας μόνιμης «παρά φύσιν» έδρας.
Χειρουργική θεραπεία
Το είδος και η έκταση της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από την εντόπιση και την έκταση της νόσου. Η τελική απόφαση λαμβάνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου στο δεξιό ή αριστερό παχύ έντερο, αφαιρείται το πάσχον τμήμα του εντέρου και η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου γίνεται με αναστόμωση (συνένωση) των δυο τμημάτων του εντέρου, χωρίς να χρειάζεται η δημιουργία «παρά φύσιν» έδρας. Σε κάθε επέμβαση με θεραπευτικό σκοπό είναι απαραίτητο η επέμβαση να διενεργηθεί σύμφωνα με τια αρχές της ογκολογικής χειρουργικής. Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια της επέμβασης προκληθεί διαφυγή καρκινικών κυττάρων, είτε η έκταση της επέμβασης είναι περισσότερο περιορισμένη από αυτό που επιβάλλουν οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής, τότε προκαλούνται συχνότερα υποτροπές (επανεμφάνιση του καρκίνου), που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης. Ο χειρουργός και η εγχειρητική τεχνική αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα επιβίωσης στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Επίσης είναι σημαντικό η επέμβαση να διενεργηθεί αναίμακτα και να αποφευχθεί η μετάγγιση αίματος. Η λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί υπό προϋποθέσεις να εφαρμοστεί στην ογκολογική χειρουργική του παχέος εντέρου.
Μετά την επέμβαση
Εξίσου σημαντική με τη χειρουργική θεραπεία είναι και η βέλτιστη μετεγχειρητική παρακολούθηση και θεραπεία, όπως η κατάλληλη αγωγή με παυσίπονα φάρμακα και η προοδευτική σίτιση του ασθενούς. Η επαναφορά της σίτισης μετά το χειρουργείο γίνεται σταδιακά ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα, το είδος της επέμβασης και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Ο έλεγχος του χειρουργικού τραύματος πρέπει να είναι τακτικός, δεδομένου ότι οι διαπυήσεις αυτού δεν αποτελούν σπάνιο φαινόμενο. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης θα πρέπει όλα τα δεδομένα να συζητηθούν σε ογκολογικό συμβούλιο ώστε να αποφασιστεί η κατάλληλη επιπρόσθετη συμπληρωματική αγωγή (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία) και η ογκολογική παρακολούθηση (follow up).
Στο παχύ έντερο δημιουργούνται συχνά κακοήθεις όγκοι, που προέρχονται από το εσωτερικό περίβλημα του εντέρου (βλεννογόνο). Ως πρόδρομοι των κακοήθων όγκων θεωρούνται οι πολύποδες, που αποτελούν καλοήθεις όγκους του εντέρου. Οι κακοήθεις όγκοι μπορούν να δώσουν απομακρυσμένες μεταστάσεις και να οδηγήσουν στο θάνατο τον ασθενή. Ο καρκίνος του παχέος εντέρου αποτελεί τη συχνότερη κακοήθεια των σπλάγχνων της κοιλιάς και ο κίνδυνος εμφάνισης αυξάνεται με την ηλικία. Προδιαθεσικοί παράγοντες εμφάνισης καρκίνου του παχέος εντέρου αναφέρονται η δίαιτα πλούσια σε ζωικό λίπος, η κληρονομικότητα και περιβαλλοντικοί παράγοντες.
Προληπτικές εξετάσεις
Λόγω του ότι το ήμισυ των διαγνωσμένων κακοήθων όγκων διαγιγνώσκεται σε προχωρημένο στάδιο, είναι απαραίτητο να διενεργούνται προληπτικές εξετάσεις. Από το 50ο έως το 55ο έτος της ζωής μπορούν να διενεργούνται ετησίως εξετάσεις ανίχνευσης αίματος στα κόπρανα. Από το 56ο έτος της ζωής συνιστάται η διενέργεια δυο κολοσκοπήσεων με απόσταση 10 ετών. Οι ασθενείς συνήθως υποεκτιμούν τη σημασία αυτών των εξετάσεων διότι τόσο οι πολύποδες του εντέρου, που αποτελούν πρόδρομο στάδιο των κακοήθων όγκων, όσο και οι αρχόμενοι κακοήθεις όγκοι δεν προκαλούν κανένα σύμπτωμα και διαλάθουν της προσοχής. Συχνά το πρώτο σύμπτωμα του ασθενούς είναι η παρουσία αίματος στα κόπρανα.
Σταδιοποποίηση
Με τον όρο σταδιοποίηση εννοούμε το σύνολο των εξετάσεων που μας επιτρέπουν να εκτιμήσουμε πόσο προχωρημένος είναι ένας όγκος. Οι όγκοι σταδιοποιούνται σήμερα σύμφωνα με διεθνή κριτήρια (ΤΝΜ-στάδιο). Ένας σημαντικός παράγων είναι η εκτίμηση του βάθους στο οποίο ο όγκος διηθεί τα παρακείμενα όργανα (T-στάδιο). Επίσης εκτιμάται κατά πόσον ο όγκος έχει δώσει μεταστάσεις σε λεμφαδένες (N-στάδιο) είτε σε απομεμακρυσμένα όργανα (M-στάδιο). Ο κίνδυνος λεμφαδενικών μεταστάσεων αυξάνει με την αύξηση του βάθους διήθησης του όγκου. Αρχικά διηθούνται οι λεμφαδένες που βρίσκονται σε γειτνίαση με το έντερο και ακολούθως οι πιο απομακρυσμένοι λεμφαδένες κατά μήκος των μεγάλων αγγείων. Ως εκ τούτου στόχος της χειρουργικής θεραπείας δεν είναι μόνον η αφαίρεση του όγκου αλλά και της οδού λεμφαδενικής επέκτασής του.
Εξετάσεις
Πριν από κάθε επέμβαση ολόκληρο το παχύ έντερο θα πρέπει να ελέγχεται, ώστε να αποκλειστεί η ύπαρξη άλλων σύγχρονων όγκων. Σε αυτό βοηθά η κολοσκόπηση, όπου ύποπτα ευρήματα μπορούν να αφαιρεθούν και να ληφθούν βιοψίες. Ακολουθεί η διενέργεια αξονικής τομογραφίας κοιλίας και ακτινογραφία του θώρακα. Έτσι μπορεί να εκτιμηθεί το ακριβές στάδιο επέκτασης της νόσου και να καθοριστεί η κατάλληλη θεραπευτική αγωγή.
Θεραπεία
Κάθε όγκος πρέπει να αφαιρείται. Μια σίγουρη θεραπεία μπορεί να επιτευχθεί μέσω της πλήρους αφαίρεσης του όγκου. Ο πολύποδας μπορεί να αφαιρεθεί κατά προτίμηση ενδοσκοπικά (κολοσκόπηση). Στην περίπτωση ενός κακοήθους όγκου απαιτείται η χειρουργική αφαίρεση του όγκου. Σήμερα αυτό μπορεί να επιτευχθεί τόσο με ανοικτή επέμβαση όσο και λαπαροσκοπικά. Στην περίπτωση που ο όγκος είναι τοπικά πολύ προχωρημένος ή έχει ήδη δώσει μεταστάσεις, απαιτούνται συνδυασμένες θεραπείες, τόσο χειρουργικές όσο και συστηματικές υπό τη μορφή χημειοθεραπείας. Έχει αποδειχθεί ότι αφαίρεση των μεταστάσεων του καρκίνου του παχέος εντέρου μπορεί υπό προϋποθέσεις να βελτιώσει το προσδόκιμο επιβίωσης των ασθενών.
Προεγχειρητική θεραπεία
Η προεγχειρητική θεραπεία στον καρκίνο του παχέος εντέρου – υπό την έννοια της χημειοθεραπείας και της ακτινοθεραπείας – βρίσκει σήμερα εφαρμογή στην αντιμετώπιση τοπικά προχωρημένων καρκίνων των κατώτερων τμημάτων του ορθού και στοχεύει, τόσο στο καλύτερο ογκολογικό αποτέλεσμα, όσο και στο υψηλότερο ποσοστό διατήρησης της λειτουργίας των σφιγκτήρων και άρα αποφυγής μιας μόνιμης «παρά φύσιν» έδρας.
Χειρουργική θεραπεία
Το είδος και η έκταση της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από την εντόπιση και την έκταση της νόσου. Η τελική απόφαση λαμβάνεται κατά τη διάρκεια του χειρουργείου. Ανάλογα με την εντόπιση του όγκου στο δεξιό ή αριστερό παχύ έντερο, αφαιρείται το πάσχον τμήμα του εντέρου και η αποκατάσταση της συνέχειας του εντέρου γίνεται με αναστόμωση (συνένωση) των δυο τμημάτων του εντέρου, χωρίς να χρειάζεται η δημιουργία «παρά φύσιν» έδρας. Σε κάθε επέμβαση με θεραπευτικό σκοπό είναι απαραίτητο η επέμβαση να διενεργηθεί σύμφωνα με τια αρχές της ογκολογικής χειρουργικής. Σε περίπτωση που κατά τη διάρκεια της επέμβασης προκληθεί διαφυγή καρκινικών κυττάρων, είτε η έκταση της επέμβασης είναι περισσότερο περιορισμένη από αυτό που επιβάλλουν οι αρχές της ογκολογικής χειρουργικής, τότε προκαλούνται συχνότερα υποτροπές (επανεμφάνιση του καρκίνου), που επηρεάζουν την ποιότητα ζωής και το προσδόκιμο επιβίωσης. Ο χειρουργός και η εγχειρητική τεχνική αποτελούν ανεξάρτητο παράγοντα επιβίωσης στον καρκίνο του παχέος εντέρου. Επίσης είναι σημαντικό η επέμβαση να διενεργηθεί αναίμακτα και να αποφευχθεί η μετάγγιση αίματος. Η λαπαροσκοπική χειρουργική μπορεί υπό προϋποθέσεις να εφαρμοστεί στην ογκολογική χειρουργική του παχέος εντέρου.
Μετά την επέμβαση
Εξίσου σημαντική με τη χειρουργική θεραπεία είναι και η βέλτιστη μετεγχειρητική παρακολούθηση και θεραπεία, όπως η κατάλληλη αγωγή με παυσίπονα φάρμακα και η προοδευτική σίτιση του ασθενούς. Η επαναφορά της σίτισης μετά το χειρουργείο γίνεται σταδιακά ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα, το είδος της επέμβασης και την κλινική εικόνα του ασθενούς. Ο έλεγχος του χειρουργικού τραύματος πρέπει να είναι τακτικός, δεδομένου ότι οι διαπυήσεις αυτού δεν αποτελούν σπάνιο φαινόμενο. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης θα πρέπει όλα τα δεδομένα να συζητηθούν σε ογκολογικό συμβούλιο ώστε να αποφασιστεί η κατάλληλη επιπρόσθετη συμπληρωματική αγωγή (χημειοθεραπεία, ακτινοθεραπεία) και η ογκολογική παρακολούθηση (follow up).
Γενικά-Παθογένεση
Η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί τυφλή προέκταση του τυφλού εντέρου, η οποία βρίσκεται ουσιαστικά εκτός της κυκλοφορίας του εντερικού περιεχομένου. Ο μηχανισμός δημιουργίας οξείας σκωληκοειδίτιδας θεωρείται ότι είναι συγκέντρωση και ο εγκλωβισμός κοπράνων εντός του αυλού της σκωληκοειδούς αποφύσεως, συνεπεία απόφραξης του αυλού της.
Δεδομένου ότι τόσο το τυφλό έντερο, όσο και η σκωληκοειδής απόφυση δεν είναι σταθερά προσφυόμενα εντός της κοιλιάς, μπορεί η θέση της σκωληκοειδούς να ποικίλει (από τη δεξιά άνω κοιλιά και πύελο μέχρι και την αριστερά μέση/κάτω κοιλία).
Συμπτώματα
Οι ασθενείς αναφέρουν συνήθως αιφνιδίως εμφανιζόμενο πόνο, στην αρχή γύρω από τον ομφαλό ή στην άνω κοιλιά, που με το πέρασμα του χρόνου εντοπίζονται στη δεξιά κάτω κοιλιά. Ο χαρακτήρας του πόνου αρχικά είναι αμβλύς, διάχυτος και δύσκολα εντοπιζόμενος, ενώ στη συνέχεια γίνεται εντοπισμένος και περισσότερο σαφής στη δεξιά κάτω κοιλιά. Το φαινόμενο μπορεί να εξελίσσεται από λίγες ώρες μέχρι και αρκετές ημέρες. Μπορεί να συνυπάρχουν ναυτία, ανορεξία ή έμετος. Στις ακραίες ηλικίες (μικρά παιδιά, ηλικιωμένοι) τα συμπτώματα μπορεί να είναι άτυπα.
Εξετάσεις
Κατά την επίσκεψη στον ιατρό λαμβάνεται ιστορικό και ακολουθεί κλινική εξέταση, που συνήθως θέτουν την κλινική υποψία της οξείας σκωληκοειδίτιδας, οπότε ο ασθενής παραπέμπεται σε νοσοκομείο. Τα εργαστηριακά ευρήματα δείχνουν αύξηση των παραμέτρων φλεγμονής. Σε κλινικά ασαφείς περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθούν απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. υπερηχοτομογράφημα, αξονική τομογραφία κλπ).
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Η διάγνωση ή η υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας αποτελούν σαφή ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Συνήθως το χειρουργείο για οξεία σκωληκοειδίτιδα διενεργείται ως επείγον περιστατικό χωρίς ιδιαίτερη προετοιμασία.
Χειρουργική θεραπεία
Η επέμβαση οξείας σκωληκοειδίτιδας διενεργείται σήμερα κυρίως λαπαροσκοπικά, μέσω 3 μικρών τομών δέρματος στην κοιλιά. Κατά την επέμβαση αναζητείται η σκωληκοειδής απόφυση, η οποία αφαιρείται. Κατά την επέμβαση απαιτείται ο έλεγχος της κοιλιάς για ύπαρξη άλλων νόσων με παρόμοια συμπτώματα (μεκέλειος απόφυση, μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα, τελική ειλεϊτιδα, παθήσεις γυναικολογικών εξαρτημάτων κλπ.). Το παρασκεύασμα της σκωληκοειδούς αποστέλλεται πάντα για ιστολογική εξέταση, προς αποκλεισμό πιθανής κακοήθους νόσου της σκωληκοειδούς (καρκινοειδές, βλεννώδες κυσταδένωμα / κυσταδενοκαρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα). Στην περίπτωση λαπαροσκόπησης ασθενούς με κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας, κατά την οποία η σκωληκοειδής απόφυση φαίνεται μακροσκοπικά φυσιολογική και ο έλεγχος της κοιλιάς για άλλη πιθανή παθολογία δεν αναδείξει κάποιο εύρημα, προτείνεται η αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης, αφενός διότι η ιστολογική εξέταση μπορεί να αναδείξει παθολογία που δεν φαίνεται μακροσκοπικά (π.χ νευρογενής σκωληκοειδοπάθεια), αφετέρου διότι αποκλείουμε μελλοντικά τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας από τη διερεύνηση σχετικών ενοχλήσεων. Σπάνια απαιτείται λόγω διάτρησης της σκωληκοειδούς και διάχυτης περιτονίτιδας μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και η κινητοποίηση στο θάλαμο. Μέσω της συστηματικής λήψης παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται πόνους και κινητοποιείται ελεύθερα. Συνήθως ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου τη 2η μετεγχειρητική ημέρα, τούτο όμως εξαρτάται κυρίως από τα διεγχειρητικά ευρήματα και την κλινική εικόνα του ασθενούς.
Η σκωληκοειδής απόφυση αποτελεί τυφλή προέκταση του τυφλού εντέρου, η οποία βρίσκεται ουσιαστικά εκτός της κυκλοφορίας του εντερικού περιεχομένου. Ο μηχανισμός δημιουργίας οξείας σκωληκοειδίτιδας θεωρείται ότι είναι συγκέντρωση και ο εγκλωβισμός κοπράνων εντός του αυλού της σκωληκοειδούς αποφύσεως, συνεπεία απόφραξης του αυλού της.
Δεδομένου ότι τόσο το τυφλό έντερο, όσο και η σκωληκοειδής απόφυση δεν είναι σταθερά προσφυόμενα εντός της κοιλιάς, μπορεί η θέση της σκωληκοειδούς να ποικίλει (από τη δεξιά άνω κοιλιά και πύελο μέχρι και την αριστερά μέση/κάτω κοιλία).
Συμπτώματα
Οι ασθενείς αναφέρουν συνήθως αιφνιδίως εμφανιζόμενο πόνο, στην αρχή γύρω από τον ομφαλό ή στην άνω κοιλιά, που με το πέρασμα του χρόνου εντοπίζονται στη δεξιά κάτω κοιλιά. Ο χαρακτήρας του πόνου αρχικά είναι αμβλύς, διάχυτος και δύσκολα εντοπιζόμενος, ενώ στη συνέχεια γίνεται εντοπισμένος και περισσότερο σαφής στη δεξιά κάτω κοιλιά. Το φαινόμενο μπορεί να εξελίσσεται από λίγες ώρες μέχρι και αρκετές ημέρες. Μπορεί να συνυπάρχουν ναυτία, ανορεξία ή έμετος. Στις ακραίες ηλικίες (μικρά παιδιά, ηλικιωμένοι) τα συμπτώματα μπορεί να είναι άτυπα.
Εξετάσεις
Κατά την επίσκεψη στον ιατρό λαμβάνεται ιστορικό και ακολουθεί κλινική εξέταση, που συνήθως θέτουν την κλινική υποψία της οξείας σκωληκοειδίτιδας, οπότε ο ασθενής παραπέμπεται σε νοσοκομείο. Τα εργαστηριακά ευρήματα δείχνουν αύξηση των παραμέτρων φλεγμονής. Σε κλινικά ασαφείς περιπτώσεις μπορεί να απαιτηθούν απεικονιστικές εξετάσεις (π.χ. υπερηχοτομογράφημα, αξονική τομογραφία κλπ).
Ανάγκη χειρουργικής θεραπείας
Η διάγνωση ή η υποψία οξείας σκωληκοειδίτιδας αποτελούν σαφή ένδειξη χειρουργικής επέμβασης.
Προετοιμασία για χειρουργείο
Συνήθως το χειρουργείο για οξεία σκωληκοειδίτιδα διενεργείται ως επείγον περιστατικό χωρίς ιδιαίτερη προετοιμασία.
Χειρουργική θεραπεία
Η επέμβαση οξείας σκωληκοειδίτιδας διενεργείται σήμερα κυρίως λαπαροσκοπικά, μέσω 3 μικρών τομών δέρματος στην κοιλιά. Κατά την επέμβαση αναζητείται η σκωληκοειδής απόφυση, η οποία αφαιρείται. Κατά την επέμβαση απαιτείται ο έλεγχος της κοιλιάς για ύπαρξη άλλων νόσων με παρόμοια συμπτώματα (μεκέλειος απόφυση, μεσεντέριος λεμφαδενίτιδα, τελική ειλεϊτιδα, παθήσεις γυναικολογικών εξαρτημάτων κλπ.). Το παρασκεύασμα της σκωληκοειδούς αποστέλλεται πάντα για ιστολογική εξέταση, προς αποκλεισμό πιθανής κακοήθους νόσου της σκωληκοειδούς (καρκινοειδές, βλεννώδες κυσταδένωμα / κυσταδενοκαρκίνωμα, αδενοκαρκίνωμα). Στην περίπτωση λαπαροσκόπησης ασθενούς με κλινική εικόνα οξείας σκωληκοειδίτιδας, κατά την οποία η σκωληκοειδής απόφυση φαίνεται μακροσκοπικά φυσιολογική και ο έλεγχος της κοιλιάς για άλλη πιθανή παθολογία δεν αναδείξει κάποιο εύρημα, προτείνεται η αφαίρεση της σκωληκοειδούς απόφυσης, αφενός διότι η ιστολογική εξέταση μπορεί να αναδείξει παθολογία που δεν φαίνεται μακροσκοπικά (π.χ νευρογενής σκωληκοειδοπάθεια), αφετέρου διότι αποκλείουμε μελλοντικά τη διάγνωση της σκωληκοειδίτιδας από τη διερεύνηση σχετικών ενοχλήσεων. Σπάνια απαιτείται λόγω διάτρησης της σκωληκοειδούς και διάχυτης περιτονίτιδας μετατροπή σε ανοικτή επέμβαση.
Μετά την επέμβαση
Μετά την ανάνηψη από την αναισθησία επιτρέπεται η λήψη υγρών και η κινητοποίηση στο θάλαμο. Μέσω της συστηματικής λήψης παυσίπονων φαρμάκων ο ασθενής δεν αισθάνεται πόνους και κινητοποιείται ελεύθερα. Συνήθως ο ασθενής εξέρχεται του νοσοκομείου τη 2η μετεγχειρητική ημέρα, τούτο όμως εξαρτάται κυρίως από τα διεγχειρητικά ευρήματα και την κλινική εικόνα του ασθενούς.
Γενικά
Με τον όρο ορθοκήλη περιγράφουμε την προβολή του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου (ορθού) μέσω του οπισθιου τοιχώματος του κόλπου. Η οντότητα αυτή εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας και σε πολύτοκες γυναίκες. Οφείλεται σε χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και στην πιθανή συνύπαρξη ενός «πλεονάζοντος» μήκους εκείνου του τμήματος του παχέος εντέρου που βρίσκεται πριν από το ορθό και δεν είναι καθηλωμένο εντός της κοιλιάς (σιγμοειδές).
Συμπτώματα
Η πρόπτωση του ορθού έχει διάφορα στάδια βαρύτητας και τα κυριότερα συμπτώματα είναι η αυξανόμενη διόγκωση και προβολή του εντέρου διαμέσου του οπισθίου τοιχώματος του κόλπου και η δυσκοιλιότητα. Η θεραπεία της προϋποθέτει ενδελεχή έλεγχο του παχέος εντέρου (κολοσκόπηση, βαριούχος υποκλυσμός, αφοδευσιογραφία) και συνεκτίμηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς.
Θεραπεία
Η θεραπεία είναι χειρουργική. Έχουν περιγραφεί διάφορες τοπικές (περινεϊκές) επεμβάσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται από μικρότερη επεμβατικότητα για τον ασθενή, αλλά μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπών (επανεμφάνισης του προβλήματος) καθώς και διακοιλιακές επεμβάσεις, κατά τις οποίες το ορθό καθηλώνεται στην πύελο (ορθοπηξία) και χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη επεμβατικότητα (λόγω διάνοιξης της κοιλιάς), αλλά καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Σήμερα, η επέμβαση μπορεί να γίνει με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική ορθοπηξία), γεγονός που έχει μεγάλη σημασία δεδομένου ότι η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε άτομα προχωρημένης ηλικίας με παράγοντες κινδύνου και υψηλό χειρουργικό/αναισθησιολογικό κίνδυνο.
Με τον όρο ορθοκήλη περιγράφουμε την προβολή του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου (ορθού) μέσω του οπισθιου τοιχώματος του κόλπου. Η οντότητα αυτή εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας και σε πολύτοκες γυναίκες. Οφείλεται σε χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και στην πιθανή συνύπαρξη ενός «πλεονάζοντος» μήκους εκείνου του τμήματος του παχέος εντέρου που βρίσκεται πριν από το ορθό και δεν είναι καθηλωμένο εντός της κοιλιάς (σιγμοειδές).
Συμπτώματα
Η πρόπτωση του ορθού έχει διάφορα στάδια βαρύτητας και τα κυριότερα συμπτώματα είναι η αυξανόμενη διόγκωση και προβολή του εντέρου διαμέσου του οπισθίου τοιχώματος του κόλπου και η δυσκοιλιότητα. Η θεραπεία της προϋποθέτει ενδελεχή έλεγχο του παχέος εντέρου (κολοσκόπηση, βαριούχος υποκλυσμός, αφοδευσιογραφία) και συνεκτίμηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς.
Θεραπεία
Η θεραπεία είναι χειρουργική. Έχουν περιγραφεί διάφορες τοπικές (περινεϊκές) επεμβάσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται από μικρότερη επεμβατικότητα για τον ασθενή, αλλά μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπών (επανεμφάνισης του προβλήματος) καθώς και διακοιλιακές επεμβάσεις, κατά τις οποίες το ορθό καθηλώνεται στην πύελο (ορθοπηξία) και χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη επεμβατικότητα (λόγω διάνοιξης της κοιλιάς), αλλά καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Σήμερα, η επέμβαση μπορεί να γίνει με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική ορθοπηξία), γεγονός που έχει μεγάλη σημασία δεδομένου ότι η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε άτομα προχωρημένης ηλικίας με παράγοντες κινδύνου και υψηλό χειρουργικό/αναισθησιολογικό κίνδυνο.
Γενικά
Με τον όρο πρόπτωση ορθού περιγράφουμε την έξοδο (πρόπτωση) προς τα έξω του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου (ορθού) διαμέσου του πρωκτού. Η οντότητα αυτή εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας, σε ψυχιατρικούς ασθενείς και σε πολύτοκες γυναίκες. Οφείλεται σε χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και στην πιθανή συνύπαρξη ενός «πλεονάζοντος» μήκους εκείνου του τμήματος του παχέος εντέρου που βρίσκεται πριν από το ορθό και δεν είναι καθηλωμένο εντός της κοιλιάς (σιγμοειδές).
Συμπτώματα
Η πρόπτωση του ορθού έχει διάφορα στάδια βαρύτητας. Στα αρχικά προκαλείται παροδική πρόπτωση του ορθού κατά την αφόδευση και αυτόματη ανάταξή του. Σε προχωρημένα στάδια η πρόπτωση είναι μόνιμη και απαιτείται χειρισμός του χειρουργού για την ανάταξή της. Όταν η πρόπτωση είναι μόνιμη μπορεί να προκληθεί αιμορραγία από τραυματισμό του προπίπτοντος βλεννογόνου, πόνος και ακράτεια κοπράνων. Η διάγνωση της νόσου είναι κλινική. Θα πρέπει ωστόσο να διαχωριστεί η πρόπτωση του ορθού (κυκλοτερής διάταξη των βλεννογονικών πτυχών) από την πρόπτωση πρωκτού (ακτινωτή διάταξη των βλεννογονικών πτυχών) καθώς και άλλες υποκείμενες παθήσεις, όπως όγκοι του εντέρου. Η θεραπεία της προϋποθέτει ενδελεχή έλεγχο του παχέος εντέρου (κολοσκόπηση, βαριούχος υποκλυσμός, αφοδευσιογραφία) και συνεκτίμηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς.
Θεραπεία
Η θεραπεία είναι χειρουργική. Έχουν περιγραφεί διάφορες τοπικές (περινεϊκές) επεμβάσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται από μικρότερη επεμβατικότητα για τον ασθενή, αλλά μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπών (επανεμφάνισης του προβλήματος) καθώς και διακοιλιακές επεμβάσεις, κατά τις οποίες το ορθό καθηλώνεται στην πύελο (ορθοπηξία) και χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη επεμβατικότητα (λόγω διάνοιξης της κοιλιάς), αλλά καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Σήμερα, η επέμβαση μπορεί να γίνει με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική ορθοπηξία), γεγονός που έχει μεγάλη σημασία δεδομένου ότι η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε άτομα προχωρημένης ηλικίας με παράγοντες κινδύνου και υψηλό χειρουργικό/αναισθησιολογικό κίνδυνο.
Με τον όρο πρόπτωση ορθού περιγράφουμε την έξοδο (πρόπτωση) προς τα έξω του τελικού τμήματος του παχέος εντέρου (ορθού) διαμέσου του πρωκτού. Η οντότητα αυτή εμφανίζεται συνήθως σε γυναίκες προχωρημένης ηλικίας, σε ψυχιατρικούς ασθενείς και σε πολύτοκες γυναίκες. Οφείλεται σε χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και στην πιθανή συνύπαρξη ενός «πλεονάζοντος» μήκους εκείνου του τμήματος του παχέος εντέρου που βρίσκεται πριν από το ορθό και δεν είναι καθηλωμένο εντός της κοιλιάς (σιγμοειδές).
Συμπτώματα
Η πρόπτωση του ορθού έχει διάφορα στάδια βαρύτητας. Στα αρχικά προκαλείται παροδική πρόπτωση του ορθού κατά την αφόδευση και αυτόματη ανάταξή του. Σε προχωρημένα στάδια η πρόπτωση είναι μόνιμη και απαιτείται χειρισμός του χειρουργού για την ανάταξή της. Όταν η πρόπτωση είναι μόνιμη μπορεί να προκληθεί αιμορραγία από τραυματισμό του προπίπτοντος βλεννογόνου, πόνος και ακράτεια κοπράνων. Η διάγνωση της νόσου είναι κλινική. Θα πρέπει ωστόσο να διαχωριστεί η πρόπτωση του ορθού (κυκλοτερής διάταξη των βλεννογονικών πτυχών) από την πρόπτωση πρωκτού (ακτινωτή διάταξη των βλεννογονικών πτυχών) καθώς και άλλες υποκείμενες παθήσεις, όπως όγκοι του εντέρου. Η θεραπεία της προϋποθέτει ενδελεχή έλεγχο του παχέος εντέρου (κολοσκόπηση, βαριούχος υποκλυσμός, αφοδευσιογραφία) και συνεκτίμηση της κλινικής κατάστασης του ασθενούς.
Θεραπεία
Η θεραπεία είναι χειρουργική. Έχουν περιγραφεί διάφορες τοπικές (περινεϊκές) επεμβάσεις, οι οποίες χαρακτηρίζονται από μικρότερη επεμβατικότητα για τον ασθενή, αλλά μεγαλύτερα ποσοστά υποτροπών (επανεμφάνισης του προβλήματος) καθώς και διακοιλιακές επεμβάσεις, κατά τις οποίες το ορθό καθηλώνεται στην πύελο (ορθοπηξία) και χαρακτηρίζονται από μεγαλύτερη επεμβατικότητα (λόγω διάνοιξης της κοιλιάς), αλλά καλύτερα μακροχρόνια αποτελέσματα. Σήμερα, η επέμβαση μπορεί να γίνει με ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές (λαπαροσκοπική ορθοπηξία), γεγονός που έχει μεγάλη σημασία δεδομένου ότι η νόσος εμφανίζεται συνήθως σε άτομα προχωρημένης ηλικίας με παράγοντες κινδύνου και υψηλό χειρουργικό/αναισθησιολογικό κίνδυνο.
Ασθενείς με προχωρημένη κακοήθη νόσο, παθήσεις της πυέλου ή φλεγμονές του εντέρου είναι δυνατόν να απαιτήσουν κάποια στιγμή της πορείας της νόσου – παροδικά ή μόνιμα – τη δημιουργία μιας «παρά φύση» έδρας. Παρόλο που τα σύγχρονα συστήματα φροντίδας «παρά φύση» έδρας (στομίας) είναι εύχρηστα και επηρεάζουν την ποιότητα ζωής ελάχιστα, η δημιουργία μιας «παρά φύσιν» έδρας αποτελεί μια μορφή αναπηρίας με δεδομένες σωματικές, ψυχικές και κοινωνικές συνέπειες και η δημιουργία της θα πρέπει να εκτιμάται με προσοχή. Δυσάρεστα συμβάματα όπως γλουγλουκισμοί και κελαρύσματα από την περιοχή της στομίας κατά τη διάρκεια μιας συνεστίασης ή η ξαφνική αποκόλληση του σάκου στομίας με έξοδο εντερικού περιεχομένου δυσάρεστης οσμής και λέρωμα των ρούχων αποτελούν συχνές τραυματικές εμπειρίες των ασθενών. Για αυτό το λόγο θα πρέπει να ελέγχονται ενδελεχώς όλες οι εναλλακτικές δυνατότητες πριν την δημιουργία μιας «παρά φύση» έδρας. Εκτός της αναλυτικής ενημέρωσης του ασθενούς σχετικά με την ανάγκη δημιουργίας στομίας, θα πρέπει να ενημερωθεί επίσης για τη χρησιμότητα, τις συνέπειες και του κινδύνους αυτής της κατάστασης. Επίσης συνιστάται η επαφή του ασθενούς με ψυχολόγους και ειδικούς επαγγελματίες του χώρου, ώστε να δημιουργηθεί κλίμα εμπιστοσύνης και να διασαφηνιστούν ερωτήματα των ασθενών. Ο ασθενής θα πρέπει ήδη πριν το χειρουργείο να εξοικειώνεται με τα συστήματα στομίας και να αρχίζουν ασκήσεις προσομοίωσης ώστε να διευκολυνθεί η μετεγχειρητική περίοδος.
Θέση της στομίας
Σημαντικό ρόλο στην καλή μακροχρόνια έκβαση παίζουν η επιλογή της σωστής θέσης δημιουργίας της στομίας και η ορθή εγχειρητική τεχνική. Η θέση δημιουργίας της στομίας θα πρέπει να καθορίζεται προεγχειρητικά, ενώ σε επείγουσες περιπτώσεις όπου η δημιουργία στομίας δεν ήταν γνωστή προεγχειρητικά υπάρχουν δυσκολίες στον καθορισμό της βέλτιστης θέσης της στομίας και συχνά προκαλούνται προβλήματα από τη λανθασμένη θέση της. Στις προγραμματισμένες περιπτώσεις η θέση της στομίας πρέπει να ελέγχεται προεγχειρητικά σε όρθια, καθιστή και κατακεκλιμένη θέση. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ύπαρξη ενδεχόμενων μετεγχειρητικών ουλών καθώς και ιδιαιτερότητες στην ενδυμασία. Θα πρέπει να επιδιώκεται μια ζώνη υγιούς δέρματος 5 cm πέριξ του εκστομωμένου βλεννογόνου, όπου θα μπορεί να τοποθετείται το αυτοκόλλητο του σάκου της στομίας. Σε ασθενείς φυσιολογικού βάρους σώματος η στομία τοποθετείται συνήθως πάνω σε ένα «μαξιλάρι» λίπους κάτω από το επίπεδο του ομφαλού πάνω από τον ορθό κοιλιακό μυ. Σε ασαφείς περιπτώσεις μπορεί να φορεθεί δοκιμαστικά ένας προσομοιωτής στην προεπιλεγείσα θέση της στομίας για τουλάχιστον 24 ώρες, ώστε να εκτιμήσει ο ασθενής κατά πόσο η θέση αυτή του επιτρέπει τη σωστή φροντίδα της στομίας. Δεν πρέπει να παραβλέπεται το γεγονός ότι μια στομία που δεν μπορεί να φροντιστεί σωστά μπορεί να εξελιχθεί σε καταστροφή και σοβαρή ενόχληση για τον ασθενή, που επιδεινώνει την ποιότητα της ζωής του.
Σε περιπτώσεις ασθενών φυσιολογικού βάρους σώματος που χειρουργούνται επειγόντως χωρίς προεγχειρητικό καθορισμό της θέσης της στομίας, τότε αυτή θα πρέπει να τοποθετείται δια του ορθού κοιλιακού μυός. Σε παχύσαρκους ασθενείς η στομία τοποθετείται πιο ψηλά (στην μέση/άνω κοιλιά) ώστε να μπορούν να τη βλέπουν και να τη φροντίζουν σωστά.
Νοσηλευτής-εκπαιδευτής στομίας
Όλοι οι ασθενείς που πρόκειται να έχουν κάποιο είδος στομίας θα πρέπει να έρχονται σε επαφή με νοσηλευτή εξειδικευμένο στη φροντίδα της στομίας. Η φροντίδα αυτή τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά είναι απαραίτητη.
Είδη στομίας
Το είδος της στομίας που πρόκειται να δημιουργηθεί εξαρτάται από το είδος της νόσου που θεραπεύεται και το θεραπευτικό πλάνο του χειρουργού. Υπάρχουν στομίες λεπτού και παχέος εντέρου, ενός και δύο αυλών, παροδικές και μόνιμες. Σήμερα δεν έχει αποδειχθεί η υπεροχή του ενός είδους στομίας έναντι των άλλων. Γενικώς, οι στομίες του λεπτού εντέρου τοποθετούνται και επανασυγκλείονται εύκολα, ενώ οι στομίες παχέος εντέρου έχουν τις λιγότερες επιπλοκές και παθοφυσιολογικές συνέπειες.
Η δημιουργία μια στομίας απαιτεί ειδικές γνώσεις της χειρουργικής τεχνικής, ώστε η έξοδος του εντέρου στο κοιλιακό τοίχωμα να έχει το κατάλληλο εύρος και να χρησιμοποιηθεί η κατάλληλη τεχνική. Η στομία του λεπτού εντέρου θα πρέπει να προεξέχει του επιπέδου του κοιλιακού τοιχώματος κατά περίπου 1 εκ. Μέσω της προεξοχής αυτής του εντέρου από το κοιλιακό τοίχωμα μπορεί να εξασφαλιστεί η σωστή και ακριβής εφαρμογή της βάσης του σάκου της στομίας, ώστε να αποφευχθεί η επαφή των εντερικών υγρών με το δέρμα γύρω από τη στομία. Η επαφή των εντερικών υγρών με το δέρμα οδηγεί σε σοβαρό ερεθισμό και φλεγμονή (δερματίτιδα) και θα πρέπει οπωσδήποτε να αποφευχθεί. Μια ενδεχόμενη δερματίτιδα καθιστά αδύνατη τη σίγουρη και στεγανή εφαρμογή της βάσης του σάκου στομίας και τούτο θα οδηγήσει σε έναν φαύλο κύκλο της κατάστασης. Συνεπώς μετά τη δημιουργία μιας στομίας λεπτού εντέρου είναι απολύτως απαραίτητη η ακριβής και σωστή εφαρμογή της βάσης του σάκου της στομίας.
Το τμήμα του εντέρου που εκστομώνεται διανοίγεται εγκαρσίως και καθηλώνεται στο δέρμα με μεμονωμένες απορροφήσιμες ραφές. Σε περιπτώσεις δίκαννου στομίας θα πρέπει το σκέλος που έρχεται από κεντρικά (κατεύθυνση του στόματος) να προεξέχει.
Επιπλοκές
Όλες οι στομίες μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές. Οι συχνότερες είναι η στένωση, η πρόπτωση της στομίας και η παραστοματική κήλη. Χειρουργικά διορθώνονται οι επιπλοκές που οδηγούν σε λειτουργικά προβλήματα της στομίας και συμπτώματα στον ασθενή.
Θέση της στομίας
Σημαντικό ρόλο στην καλή μακροχρόνια έκβαση παίζουν η επιλογή της σωστής θέσης δημιουργίας της στομίας και η ορθή εγχειρητική τεχνική. Η θέση δημιουργίας της στομίας θα πρέπει να καθορίζεται προεγχειρητικά, ενώ σε επείγουσες περιπτώσεις όπου η δημιουργία στομίας δεν ήταν γνωστή προεγχειρητικά υπάρχουν δυσκολίες στον καθορισμό της βέλτιστης θέσης της στομίας και συχνά προκαλούνται προβλήματα από τη λανθασμένη θέση της. Στις προγραμματισμένες περιπτώσεις η θέση της στομίας πρέπει να ελέγχεται προεγχειρητικά σε όρθια, καθιστή και κατακεκλιμένη θέση. Θα πρέπει να λαμβάνεται υπόψη η ύπαρξη ενδεχόμενων μετεγχειρητικών ουλών καθώς και ιδιαιτερότητες στην ενδυμασία. Θα πρέπει να επιδιώκεται μια ζώνη υγιούς δέρματος 5 cm πέριξ του εκστομωμένου βλεννογόνου, όπου θα μπορεί να τοποθετείται το αυτοκόλλητο του σάκου της στομίας. Σε ασθενείς φυσιολογικού βάρους σώματος η στομία τοποθετείται συνήθως πάνω σε ένα «μαξιλάρι» λίπους κάτω από το επίπεδο του ομφαλού πάνω από τον ορθό κοιλιακό μυ. Σε ασαφείς περιπτώσεις μπορεί να φορεθεί δοκιμαστικά ένας προσομοιωτής στην προεπιλεγείσα θέση της στομίας για τουλάχιστον 24 ώρες, ώστε να εκτιμήσει ο ασθενής κατά πόσο η θέση αυτή του επιτρέπει τη σωστή φροντίδα της στομίας. Δεν πρέπει να παραβλέπεται το γεγονός ότι μια στομία που δεν μπορεί να φροντιστεί σωστά μπορεί να εξελιχθεί σε καταστροφή και σοβαρή ενόχληση για τον ασθενή, που επιδεινώνει την ποιότητα της ζωής του.
Σε περιπτώσεις ασθενών φυσιολογικού βάρους σώματος που χειρουργούνται επειγόντως χωρίς προεγχειρητικό καθορισμό της θέσης της στομίας, τότε αυτή θα πρέπει να τοποθετείται δια του ορθού κοιλιακού μυός. Σε παχύσαρκους ασθενείς η στομία τοποθετείται πιο ψηλά (στην μέση/άνω κοιλιά) ώστε να μπορούν να τη βλέπουν και να τη φροντίζουν σωστά.
Νοσηλευτής-εκπαιδευτής στομίας
Όλοι οι ασθενείς που πρόκειται να έχουν κάποιο είδος στομίας θα πρέπει να έρχονται σε επαφή με νοσηλευτή εξειδικευμένο στη φροντίδα της στομίας. Η φροντίδα αυτή τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά είναι απαραίτητη.
Είδη στομίας
Το είδος της στομίας που πρόκειται να δημιουργηθεί εξαρτάται από το είδος της νόσου που θεραπεύεται και το θεραπευτικό πλάνο του χειρουργού. Υπάρχουν στομίες λεπτού και παχέος εντέρου, ενός και δύο αυλών, παροδικές και μόνιμες. Σήμερα δεν έχει αποδειχθεί η υπεροχή του ενός είδους στομίας έναντι των άλλων. Γενικώς, οι στομίες του λεπτού εντέρου τοποθετούνται και επανασυγκλείονται εύκολα, ενώ οι στομίες παχέος εντέρου έχουν τις λιγότερες επιπλοκές και παθοφυσιολογικές συνέπειες.
Η δημιουργία μια στομίας απαιτεί ειδικές γνώσεις της χειρουργικής τεχνικής, ώστε η έξοδος του εντέρου στο κοιλιακό τοίχωμα να έχει το κατάλληλο εύρος και να χρησιμοποιηθεί η κατάλληλη τεχνική. Η στομία του λεπτού εντέρου θα πρέπει να προεξέχει του επιπέδου του κοιλιακού τοιχώματος κατά περίπου 1 εκ. Μέσω της προεξοχής αυτής του εντέρου από το κοιλιακό τοίχωμα μπορεί να εξασφαλιστεί η σωστή και ακριβής εφαρμογή της βάσης του σάκου της στομίας, ώστε να αποφευχθεί η επαφή των εντερικών υγρών με το δέρμα γύρω από τη στομία. Η επαφή των εντερικών υγρών με το δέρμα οδηγεί σε σοβαρό ερεθισμό και φλεγμονή (δερματίτιδα) και θα πρέπει οπωσδήποτε να αποφευχθεί. Μια ενδεχόμενη δερματίτιδα καθιστά αδύνατη τη σίγουρη και στεγανή εφαρμογή της βάσης του σάκου στομίας και τούτο θα οδηγήσει σε έναν φαύλο κύκλο της κατάστασης. Συνεπώς μετά τη δημιουργία μιας στομίας λεπτού εντέρου είναι απολύτως απαραίτητη η ακριβής και σωστή εφαρμογή της βάσης του σάκου της στομίας.
Το τμήμα του εντέρου που εκστομώνεται διανοίγεται εγκαρσίως και καθηλώνεται στο δέρμα με μεμονωμένες απορροφήσιμες ραφές. Σε περιπτώσεις δίκαννου στομίας θα πρέπει το σκέλος που έρχεται από κεντρικά (κατεύθυνση του στόματος) να προεξέχει.
Επιπλοκές
Όλες οι στομίες μπορούν να προκαλέσουν επιπλοκές. Οι συχνότερες είναι η στένωση, η πρόπτωση της στομίας και η παραστοματική κήλη. Χειρουργικά διορθώνονται οι επιπλοκές που οδηγούν σε λειτουργικά προβλήματα της στομίας και συμπτώματα στον ασθενή.
- Καρκίνος στομάχου
- Γαστροοισοφαγική παλινδρόμηση
- Διαφραγματοκήλη του οισοφάγειου τρήματος
Στο στομάχι μπορούν να αναπτυχθούν κακοήθεις όγκοι , οι οποίοι εξορμώνται από το βλεννογόνο (εσωτερική επένδυση του στομάχου). Δυστυχώς οι περισσότεροι όγκοι διαγιγνώσκονται μετά από μια γαστροσκόπηση και αφού ο ασθενής έχει συμπτώματα για αρκετό καιρό.
Προληπτικές εξετάσεις
Δεδομένου ότι ο καρκίνος του στομάχου δεν είναι πολύ συχνός και η συχνότητά του στις δυτικές κοινωνίες πέφτει δεν προτείνονται συγκεκριμένες προληπτικές εξετάσεις.
Σταδιοποίηση
Με τον όρο σταδιοποίηση εννοούμε το σύνολο των εξετάσεων που μας επιτρέπουν να εκτιμήσουμε πόσο προχωρημένος είναι ένας όγκος. Οι κακοήθεις όγκοι του στομάχου σταδιοποιούνται σήμερα σύμφωνα με διεθνή κριτήρια (σύστημα ΤΝΜ). Σημαντικοί παράμετροι της σταδιοποίησης αυτής είναι το βάθος διήθησης του όγκου στο τοίχωμα του στομάχου και σε γειτονικά όργανα (T-στάδιο), η ύπαρξη μεταστάσεων σε γειτονικούς λεμφαδένες (N-στάδιο) και η ύπαρξη μεταστάσεων σε απομακρυσμένα όργανα (M-στάδιο). Ο κίνδυνος και η συχνότητα εμφάνισης μεταστάσεων σε λεμφαδένες αυξάνεται με το βάθος διήθησης του αρχικού όγκου. Αρχικά προσβάλλονται οι λεμφαδένες κοντά στον όγκο και ακολουθούν οι περιοχικοί λεμφαδένες που βρίσκονται κατά μήκος των μεγάλων αγγείων. Σε κάθε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο στομάχου θα πρέπει να αφαιρείται όχι μόνον ο αρχικός όγκος αλλά και το λεμφαδενικό δίκτυο επέκτασης του όγκου. Μια ειδική κατηγορία κακοήθων όγκων του στομάχου αποτελούν οι στρωματικοί όγκοι (GIST όγκοι), οι οποίοι προέρχονται από συγκεκριμένα κύτταρα (διάμεσα κύτταρα Cajal) του αυτόνομου νευρικού συστήματος του τοιχώματος του στομάχου και του εντέρου, λαμβάνουν μεγάλες διαστάσεις αλλά δε δίνουν λεμφαδενικές μεταστάσεις και δύνανται υπό προϋποθέσεις να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά.
Εξετάσεις
Η σημαντικότερη εξέταση με την οποία τίθεται η διάγνωση και αποσαφηνίζεται η εντόπιση του όγκου είναι η γαστροσκοπηση. Ακολουθεί η διενέργεια ενδοσκοπικού υπερηχοτομογραφήματος για την τοπική σταδιοποίηση του όγκου και συνεχίζει η αξονική τομογραφία κοιλίας και ακτινογραφία θώρακος για την ολοκλήρωση της σταδιοποποίησης. Μετά την ολοκλήρωση των εξετάσεων αυτών αποφασίζεται η θεραπευτική αγωγή.
Θεραπεία
Για την επίτευξη ίασης θα πρέπει τόσο ο όγκος, όσο και το λεμφαδενικό δίκτυο επέκτασης του όγκου να αφαιρούνται πλήρως, σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής. Σε περιπτώσεις προχωρημένων όγκων μπορεί να χρειαστεί προεγχειρητική χημειοθεραπεία πριν τη χειρουργική επέμβαση, ώστε να βελτιωθεί το ογκολογικό αποτέλεσμα.
Χειρουργική επέμβαση
Το είδος και η έκταση της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από την εντόπιση, το στάδιο και την ιστολογική εικόνα του όγκου. Έτσι για παράδειγμα στην περίπτωση ενός μικρούς όγκου που εντοπίζεται περιφερικά λίγο πριν την έξοδο του στομάχου, μπορεί κατά την επέμβαση να διατηρηθεί το κεντρικό τμήμα του στομάχου. Σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρο το στομάχι. Εκτός από τον πρωτοπαθή όγκο θα πρέπει να αφαιρείται το λεμφικό δίκτυο επέκτασης του όγκου, καθώς και γειτονικά όργανα σε περίπτωση που αυτά διηθούνται από τον όγκο, σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής. Παλαιότερα αφαιρούνταν σε κάθε επέμβαση για καρκίνο του στομάχου και ο σπλήνας. Σήμερα ο σπλήνας αφαιρείται μόνον υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις.
Μετά την επέμβαση
Εξίσου σημαντική με τη χειρουργική θεραπεία είναι και η μετεγχειρητική φροντίδα και θεραπεία του ασθενούς. Η συστηματική χορήγηση παυσίπονων φαρμάκων επιτρέπει την άνετη κινητοποίηση του ασθενούς, ενώ το χρονοδιάγραμμα της σίτισης εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, το είδος της χειρουργικής επέμβασης και την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Γενικώς η μετεγχειρητική νοσηλεία στο νοσοκομείο διαρκεί από 7 έως 10 ημέρες. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης θα αποφασισθεί στο ογκολογικό συμβούλιο η μετεγχειρητική ογκολογική αγωγή και παρακολούθηση. Οι ασθενείς στους οποίους αφαιρέθηκε το στομάχι θα πρέπει να λαμβάνουν δια βίου βιταμίνη Β12 (λόγω έλλειψης του ενδογενούς παράγοντα και αδυναμίας απορρόφησής της) και παγκρεατικά ενζυμα (λόγω αδυναμίας έκκρισής τους από το πάγκρεας λόγω έλλειψης υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης).
Προληπτικές εξετάσεις
Δεδομένου ότι ο καρκίνος του στομάχου δεν είναι πολύ συχνός και η συχνότητά του στις δυτικές κοινωνίες πέφτει δεν προτείνονται συγκεκριμένες προληπτικές εξετάσεις.
Σταδιοποίηση
Με τον όρο σταδιοποίηση εννοούμε το σύνολο των εξετάσεων που μας επιτρέπουν να εκτιμήσουμε πόσο προχωρημένος είναι ένας όγκος. Οι κακοήθεις όγκοι του στομάχου σταδιοποιούνται σήμερα σύμφωνα με διεθνή κριτήρια (σύστημα ΤΝΜ). Σημαντικοί παράμετροι της σταδιοποίησης αυτής είναι το βάθος διήθησης του όγκου στο τοίχωμα του στομάχου και σε γειτονικά όργανα (T-στάδιο), η ύπαρξη μεταστάσεων σε γειτονικούς λεμφαδένες (N-στάδιο) και η ύπαρξη μεταστάσεων σε απομακρυσμένα όργανα (M-στάδιο). Ο κίνδυνος και η συχνότητα εμφάνισης μεταστάσεων σε λεμφαδένες αυξάνεται με το βάθος διήθησης του αρχικού όγκου. Αρχικά προσβάλλονται οι λεμφαδένες κοντά στον όγκο και ακολουθούν οι περιοχικοί λεμφαδένες που βρίσκονται κατά μήκος των μεγάλων αγγείων. Σε κάθε χειρουργική επέμβαση για καρκίνο στομάχου θα πρέπει να αφαιρείται όχι μόνον ο αρχικός όγκος αλλά και το λεμφαδενικό δίκτυο επέκτασης του όγκου. Μια ειδική κατηγορία κακοήθων όγκων του στομάχου αποτελούν οι στρωματικοί όγκοι (GIST όγκοι), οι οποίοι προέρχονται από συγκεκριμένα κύτταρα (διάμεσα κύτταρα Cajal) του αυτόνομου νευρικού συστήματος του τοιχώματος του στομάχου και του εντέρου, λαμβάνουν μεγάλες διαστάσεις αλλά δε δίνουν λεμφαδενικές μεταστάσεις και δύνανται υπό προϋποθέσεις να αφαιρεθούν λαπαροσκοπικά.
Εξετάσεις
Η σημαντικότερη εξέταση με την οποία τίθεται η διάγνωση και αποσαφηνίζεται η εντόπιση του όγκου είναι η γαστροσκοπηση. Ακολουθεί η διενέργεια ενδοσκοπικού υπερηχοτομογραφήματος για την τοπική σταδιοποίηση του όγκου και συνεχίζει η αξονική τομογραφία κοιλίας και ακτινογραφία θώρακος για την ολοκλήρωση της σταδιοποποίησης. Μετά την ολοκλήρωση των εξετάσεων αυτών αποφασίζεται η θεραπευτική αγωγή.
Θεραπεία
Για την επίτευξη ίασης θα πρέπει τόσο ο όγκος, όσο και το λεμφαδενικό δίκτυο επέκτασης του όγκου να αφαιρούνται πλήρως, σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής. Σε περιπτώσεις προχωρημένων όγκων μπορεί να χρειαστεί προεγχειρητική χημειοθεραπεία πριν τη χειρουργική επέμβαση, ώστε να βελτιωθεί το ογκολογικό αποτέλεσμα.
Χειρουργική επέμβαση
Το είδος και η έκταση της χειρουργικής θεραπείας εξαρτάται από την εντόπιση, το στάδιο και την ιστολογική εικόνα του όγκου. Έτσι για παράδειγμα στην περίπτωση ενός μικρούς όγκου που εντοπίζεται περιφερικά λίγο πριν την έξοδο του στομάχου, μπορεί κατά την επέμβαση να διατηρηθεί το κεντρικό τμήμα του στομάχου. Σε αντίθετη περίπτωση θα πρέπει να αφαιρεθεί ολόκληρο το στομάχι. Εκτός από τον πρωτοπαθή όγκο θα πρέπει να αφαιρείται το λεμφικό δίκτυο επέκτασης του όγκου, καθώς και γειτονικά όργανα σε περίπτωση που αυτά διηθούνται από τον όγκο, σύμφωνα με τις αρχές της ογκολογικής χειρουργικής. Παλαιότερα αφαιρούνταν σε κάθε επέμβαση για καρκίνο του στομάχου και ο σπλήνας. Σήμερα ο σπλήνας αφαιρείται μόνον υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις.
Μετά την επέμβαση
Εξίσου σημαντική με τη χειρουργική θεραπεία είναι και η μετεγχειρητική φροντίδα και θεραπεία του ασθενούς. Η συστηματική χορήγηση παυσίπονων φαρμάκων επιτρέπει την άνετη κινητοποίηση του ασθενούς, ενώ το χρονοδιάγραμμα της σίτισης εξαρτάται από τα διεγχειρητικά ευρήματα, το είδος της χειρουργικής επέμβασης και την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Γενικώς η μετεγχειρητική νοσηλεία στο νοσοκομείο διαρκεί από 7 έως 10 ημέρες. Μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης θα αποφασισθεί στο ογκολογικό συμβούλιο η μετεγχειρητική ογκολογική αγωγή και παρακολούθηση. Οι ασθενείς στους οποίους αφαιρέθηκε το στομάχι θα πρέπει να λαμβάνουν δια βίου βιταμίνη Β12 (λόγω έλλειψης του ενδογενούς παράγοντα και αδυναμίας απορρόφησής της) και παγκρεατικά ενζυμα (λόγω αδυναμίας έκκρισής τους από το πάγκρεας λόγω έλλειψης υδροχλωρικού οξέος και πεψίνης).
Γενικά
Η συχνότερη λειτουργική διαταραχή της εισόδου του στομάχου είναι η παλινδρομική νόσος, που προκαλείται από παθολογική παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προς τον οισοφάγο. Η μικρού βαθμού παλινδρόμηση μετά από παροδική χάλαση του σφιγκτήρα μεταξύ στομάχου και οισοφάγου (γαστροοισοφαγικός σφιγκτήρας) είναι φυσιολογική. Σε περιπτώσεις μεγάλου βαθμού και μεγάλης διάρκειας παλινδρόμησης προκαλούνται βλάβες της ενδοαυλικής επιφάνειας (βλεννογόνο) του οισοφάγου και η προκαλούμενη φλεγμονή δημιουργεί αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο. Η αιτία αυξημένης παλινδρόμησης εντοπίζεται είτε στο στομάχι και την είσοδό του. Συχνά υπάρχει μια κατ' επολίσθηση διαφραγματοκήλη του οισοφάγειου τρήματος, που προκαλεί βράχυνση του οισοφάγου και ανεπάρκεια του βαλβιδικού μηχανισμού της εισόδου του στομάχου. Παράγοντες που επιδεινώνουν την παλινδρόμηση είναι: νικοτίνη, αλκοόλ, λιπαρό γεύμα και αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (όπως π.χ. στην παχυσαρκία, δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη).
Συμπτώματα
Τα συχνότερα συμπτώματα είναι «κατώτερα» παλινδρομικά συμπτώματα, όπως καύσος πίσω από το στέρνο, ερυγές, και πόνος στην άνω κοιλιά. Σπανιότερα αναφέρονται «ανώτερα» παλινδρομικά συμπτώματα, όπως αναγωγές, βράγχος φωνής, κάψιμο του φάρυγγα, ερεθιστικός βήχας και πνευμονικές λοιμώξεις. Οι ασθενείς δεν μπορούν να κοιμούνται σε επίπεδο κρεβάτι και προτιμούν την ημικαθιστική θέση, γεγονός που επηρεάζει πολύ την ποιότητα της ζωής.
Εξετάσεις
Μετά από το αναλυτικό ιστορικό και την κλινική εξέταση, διενεργείται γαστροσκόπηση, για να διαπιστώσει τη βαρύτητα της φλεγμονής του βλεννογόνου (οισοφαγίτιδα) από την παλινδρόμηση, τις πιθανές επιπλοκές της και να αποκλείσει άλλες παθολογικές καταστάσεις (διαφραγματοκήλη, όγκος). Ενδοσκοπικά μπορούν να διαγνωστούν φλεγμονές, όγκοι, διαφραγματοκήλη, στενώσεις και παθήσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Για την εκτίμηση της κινητικότητας του οισοφάγου και την επάρκεια της χάλασης του κάτω γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα μπορεί να γίνει μέτρηση των ενδοαυλικών πιέσεων. Η παλινδρόμηση μπορεί επίσης να διαπιστωθεί με pH-μετρία, η οποία συνιστάται να γίνεται σε ανθεκτικές στη θεραπεία περιπτώσεις, όπως και σε περιπτώσεις που υπάρχει διάσταση μεταξύ των κλινικών και των ενδοσκοπικών δεδομένων. Κατά την pH-μετρία τοποθετείται ένας καθετήρας στον οισοφάγο και καταγράφεται το pH του βλεννογόνου του σε διάφορα σημεία για 24 ώρες. Αξιολογούνται όλα τα παλινδρομικά επεισόδια με πτώση του pH κάτω του 4. Επίσης η ποσοτικοποίηση της παλινδρόμησης μπορεί να απεικονιστεί με τη διενέργεια ακτινοσκόπησης κατά τη διάρκεια κατάποσης σκιαγραφικού μέσου, όπου αναδεικνύεται η ποσότητα του παλινδρομούντος περιεχομένου στον οισοφάγο, όσο και υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις, όπως π.χ. διαφραγματοκήλη, στενώσεις κλπ.
Θεραπεία
Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει αρχικά την αντιμετώπιση της αιτίας και απομάκρυνσης των επιβαρυντικών παραγόντων. Η πιο αποτελεσματική αγωγή είναι η φαρμακευτική καταστολή της έκκρισης οξέος από το στομάχι μέσω των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPI), που χορηγούνται ως αρχική αγωγή διαρκείας. Τα φάρμακα αυτά μπλοκάρουν πλήρως την παραγωγή οξέος από το στομάχι, επηρεάζοντας ουσιαστικά όχι το μέγεθος της παλινδρόμησης, αλλά τη σύσταση των παλινδρομούντων υγρών. Τα φάρμακα αυτά λαμβάνονται συνήθως 30 λεπτά πριν τη λήψη του γεύματος και συχνά δρουν καλύτερα όταν η συνολική ημερήσια δόση μοιράζεται σε πολλές μικρότερες δόσεις. Τα φάρμακα αυτά είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της φλεγμονής από την παλινδρόμηση εντός 4 έως 8 εβδομάδων.
Ένδειξη για χειρουργική θεραπεία
Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να ληφθεί σε συνάρτηση με τα συμπτώματα του ασθενούς, τον εγχειρητικό και αναισθησιολογικό κίνδυνο, τα ενδοσκοπικά ευρήματα και τη βούληση και τους στόχους του ασθενούς. Δεδομένης της ύπαρξης αποτελεσματικής συντηρητικής αγωγής με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται σε περιπτώσεις μαζικής παλινδρόμησης, σε περιπτώσεις ανεπαρκούς ελέγχου των συμπτωμάτων μετά από μια βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή για 12 εβδομάδες, ή όταν ο ασθενής αρνείται τη μακροχρόνια λήψη των φαρμάκων. Όταν - παρά τη λήψη των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων – δεν παρατηρείται βελτίωση, τότε θα πρέπει ενδελεχώς να αναζητείται η ύπαρξη άλλων αιτιών. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι παρά τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να έχουν ακόμη συμπτώματα. Τα καλύτερα αποτελέσματα μετά από μια χειρουργική θεραπεία έχουν εκείνοι οι ασθενείς που ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική αγωγή.
Χειρουργική επέμβαση
Η χειρουργική θεραπεία διενεργείται σήμερα σχεδόν αποκλειστικά λαπαροσκοπικά. Στην περίπτωση μιας μεγάλης διαφραγματοκήλης του οισοφάγειου τρήματος συγκλείεται το χάσμα και ακολούθως ενισχύεται ο βαλβιδικός μηχανισμός της εισόδου του στομάχου, μέσω πλήρους (360°) είτε μερικής (180° ή 270°) πτύχωσης του άνω τμήματος του στομάχου (θόλος) γύρω από τον κοιλιακό οισοφάγο. Συγκεκριμένα το διατετεμένο οισοφάγειο τρήμα στενεύεται με μεμονωμένες ραφές και ακολουθεί είτε η ολική πτύχωση του θόλου του στομάχου (τεχνική Nissen), είτε εκτελείται πτύχωση κατά το ήμισυ (180°) επί της πρόσθιας επιφάνειας του κοιλιακού οισοφάγου, είτε πτύχωση κατά 270° (τεχνική Toupet). Τα αποτελέσματα αυτώv των επεμβάσεων είναι ικανοποιητικά.
Επιπλοκές
Αν και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι σπάνιες, μπορούν να εμφανιστούν υποτροπές της διαφραγματοκήλης, λόγω της χαλάρωσης των ιστών που συγκρατούν τα ράμματα ή ρήξης των ραμμάτων. Άμεσα μετεγχειρητικά μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές κατάποσης, λόγω υπερβολικής στένωσης του βαλβιδικού μηχανισμού στην είσοδο του στομάχου. Οι μικρού βαθμού διαταραχές της κατάποσης είναι σχετικά συχνές και υποχωρούν με το πέρασμα του χρόνου. Σπάνια απαιτείται νέα επέμβαση για την αποκατάσταση των διαταραχών της κατάποσης. Ανάλογα με το διεγχειρητικό εύρημα (π.χ. επί παρουσίας μεγάλης παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης) διενεργείται επιπρόσθετα και η καθήλωση του θόλου του στομάχου στο διάφραγμα με μεμονωμένες ραφές (γαστροπηξία του θόλου του στομάχου).
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής μετά την ανάνηψη από την αναισθησία μεταφέρεται στο θάλαμο και αρχίζει σταδιακή σίτιση με υδρική δίαιτα και συστηματική παυσίπονη αγωγή. Το πρόγραμμα σίτισης σταδιακά αυξάνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και συνήθως λαμβάνει χώρα περί την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Αρχικά τα γεύματα πρέπει να είναι μικρά και συχνά και να συνεχίζεται η λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Αργότερα διακόπτονται τα φάρμακα και η παυσίπονη αγωγή.
Η συχνότερη λειτουργική διαταραχή της εισόδου του στομάχου είναι η παλινδρομική νόσος, που προκαλείται από παθολογική παλινδρόμηση του περιεχομένου του στομάχου προς τον οισοφάγο. Η μικρού βαθμού παλινδρόμηση μετά από παροδική χάλαση του σφιγκτήρα μεταξύ στομάχου και οισοφάγου (γαστροοισοφαγικός σφιγκτήρας) είναι φυσιολογική. Σε περιπτώσεις μεγάλου βαθμού και μεγάλης διάρκειας παλινδρόμησης προκαλούνται βλάβες της ενδοαυλικής επιφάνειας (βλεννογόνο) του οισοφάγου και η προκαλούμενη φλεγμονή δημιουργεί αίσθημα καύσου πίσω από το στέρνο. Η αιτία αυξημένης παλινδρόμησης εντοπίζεται είτε στο στομάχι και την είσοδό του. Συχνά υπάρχει μια κατ' επολίσθηση διαφραγματοκήλη του οισοφάγειου τρήματος, που προκαλεί βράχυνση του οισοφάγου και ανεπάρκεια του βαλβιδικού μηχανισμού της εισόδου του στομάχου. Παράγοντες που επιδεινώνουν την παλινδρόμηση είναι: νικοτίνη, αλκοόλ, λιπαρό γεύμα και αυξημένη ενδοκοιλιακή πίεση (όπως π.χ. στην παχυσαρκία, δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη).
Συμπτώματα
Τα συχνότερα συμπτώματα είναι «κατώτερα» παλινδρομικά συμπτώματα, όπως καύσος πίσω από το στέρνο, ερυγές, και πόνος στην άνω κοιλιά. Σπανιότερα αναφέρονται «ανώτερα» παλινδρομικά συμπτώματα, όπως αναγωγές, βράγχος φωνής, κάψιμο του φάρυγγα, ερεθιστικός βήχας και πνευμονικές λοιμώξεις. Οι ασθενείς δεν μπορούν να κοιμούνται σε επίπεδο κρεβάτι και προτιμούν την ημικαθιστική θέση, γεγονός που επηρεάζει πολύ την ποιότητα της ζωής.
Εξετάσεις
Μετά από το αναλυτικό ιστορικό και την κλινική εξέταση, διενεργείται γαστροσκόπηση, για να διαπιστώσει τη βαρύτητα της φλεγμονής του βλεννογόνου (οισοφαγίτιδα) από την παλινδρόμηση, τις πιθανές επιπλοκές της και να αποκλείσει άλλες παθολογικές καταστάσεις (διαφραγματοκήλη, όγκος). Ενδοσκοπικά μπορούν να διαγνωστούν φλεγμονές, όγκοι, διαφραγματοκήλη, στενώσεις και παθήσεις του στομάχου και του δωδεκαδακτύλου. Για την εκτίμηση της κινητικότητας του οισοφάγου και την επάρκεια της χάλασης του κάτω γαστροοισοφαγικού σφιγκτήρα μπορεί να γίνει μέτρηση των ενδοαυλικών πιέσεων. Η παλινδρόμηση μπορεί επίσης να διαπιστωθεί με pH-μετρία, η οποία συνιστάται να γίνεται σε ανθεκτικές στη θεραπεία περιπτώσεις, όπως και σε περιπτώσεις που υπάρχει διάσταση μεταξύ των κλινικών και των ενδοσκοπικών δεδομένων. Κατά την pH-μετρία τοποθετείται ένας καθετήρας στον οισοφάγο και καταγράφεται το pH του βλεννογόνου του σε διάφορα σημεία για 24 ώρες. Αξιολογούνται όλα τα παλινδρομικά επεισόδια με πτώση του pH κάτω του 4. Επίσης η ποσοτικοποίηση της παλινδρόμησης μπορεί να απεικονιστεί με τη διενέργεια ακτινοσκόπησης κατά τη διάρκεια κατάποσης σκιαγραφικού μέσου, όπου αναδεικνύεται η ποσότητα του παλινδρομούντος περιεχομένου στον οισοφάγο, όσο και υποκείμενες παθολογικές καταστάσεις, όπως π.χ. διαφραγματοκήλη, στενώσεις κλπ.
Θεραπεία
Η συντηρητική θεραπεία περιλαμβάνει αρχικά την αντιμετώπιση της αιτίας και απομάκρυνσης των επιβαρυντικών παραγόντων. Η πιο αποτελεσματική αγωγή είναι η φαρμακευτική καταστολή της έκκρισης οξέος από το στομάχι μέσω των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων (PPI), που χορηγούνται ως αρχική αγωγή διαρκείας. Τα φάρμακα αυτά μπλοκάρουν πλήρως την παραγωγή οξέος από το στομάχι, επηρεάζοντας ουσιαστικά όχι το μέγεθος της παλινδρόμησης, αλλά τη σύσταση των παλινδρομούντων υγρών. Τα φάρμακα αυτά λαμβάνονται συνήθως 30 λεπτά πριν τη λήψη του γεύματος και συχνά δρουν καλύτερα όταν η συνολική ημερήσια δόση μοιράζεται σε πολλές μικρότερες δόσεις. Τα φάρμακα αυτά είναι αποτελεσματικά στην αντιμετώπιση της φλεγμονής από την παλινδρόμηση εντός 4 έως 8 εβδομάδων.
Ένδειξη για χειρουργική θεραπεία
Η απόφαση για χειρουργική θεραπεία θα πρέπει να ληφθεί σε συνάρτηση με τα συμπτώματα του ασθενούς, τον εγχειρητικό και αναισθησιολογικό κίνδυνο, τα ενδοσκοπικά ευρήματα και τη βούληση και τους στόχους του ασθενούς. Δεδομένης της ύπαρξης αποτελεσματικής συντηρητικής αγωγής με τους αναστολείς της αντλίας πρωτονίων, η χειρουργική θεραπεία εφαρμόζεται σε περιπτώσεις μαζικής παλινδρόμησης, σε περιπτώσεις ανεπαρκούς ελέγχου των συμπτωμάτων μετά από μια βέλτιστη φαρμακευτική αγωγή για 12 εβδομάδες, ή όταν ο ασθενής αρνείται τη μακροχρόνια λήψη των φαρμάκων. Όταν - παρά τη λήψη των αναστολέων της αντλίας πρωτονίων – δεν παρατηρείται βελτίωση, τότε θα πρέπει ενδελεχώς να αναζητείται η ύπαρξη άλλων αιτιών. Αυτοί οι ασθενείς θα πρέπει να ενημερώνονται ότι παρά τη χειρουργική θεραπεία μπορεί να έχουν ακόμη συμπτώματα. Τα καλύτερα αποτελέσματα μετά από μια χειρουργική θεραπεία έχουν εκείνοι οι ασθενείς που ανταποκρίνονται καλά στη φαρμακευτική αγωγή.
Χειρουργική επέμβαση
Η χειρουργική θεραπεία διενεργείται σήμερα σχεδόν αποκλειστικά λαπαροσκοπικά. Στην περίπτωση μιας μεγάλης διαφραγματοκήλης του οισοφάγειου τρήματος συγκλείεται το χάσμα και ακολούθως ενισχύεται ο βαλβιδικός μηχανισμός της εισόδου του στομάχου, μέσω πλήρους (360°) είτε μερικής (180° ή 270°) πτύχωσης του άνω τμήματος του στομάχου (θόλος) γύρω από τον κοιλιακό οισοφάγο. Συγκεκριμένα το διατετεμένο οισοφάγειο τρήμα στενεύεται με μεμονωμένες ραφές και ακολουθεί είτε η ολική πτύχωση του θόλου του στομάχου (τεχνική Nissen), είτε εκτελείται πτύχωση κατά το ήμισυ (180°) επί της πρόσθιας επιφάνειας του κοιλιακού οισοφάγου, είτε πτύχωση κατά 270° (τεχνική Toupet). Τα αποτελέσματα αυτώv των επεμβάσεων είναι ικανοποιητικά.
Επιπλοκές
Αν και οι μετεγχειρητικές επιπλοκές είναι σπάνιες, μπορούν να εμφανιστούν υποτροπές της διαφραγματοκήλης, λόγω της χαλάρωσης των ιστών που συγκρατούν τα ράμματα ή ρήξης των ραμμάτων. Άμεσα μετεγχειρητικά μπορεί να εμφανιστούν διαταραχές κατάποσης, λόγω υπερβολικής στένωσης του βαλβιδικού μηχανισμού στην είσοδο του στομάχου. Οι μικρού βαθμού διαταραχές της κατάποσης είναι σχετικά συχνές και υποχωρούν με το πέρασμα του χρόνου. Σπάνια απαιτείται νέα επέμβαση για την αποκατάσταση των διαταραχών της κατάποσης. Ανάλογα με το διεγχειρητικό εύρημα (π.χ. επί παρουσίας μεγάλης παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης) διενεργείται επιπρόσθετα και η καθήλωση του θόλου του στομάχου στο διάφραγμα με μεμονωμένες ραφές (γαστροπηξία του θόλου του στομάχου).
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής μετά την ανάνηψη από την αναισθησία μεταφέρεται στο θάλαμο και αρχίζει σταδιακή σίτιση με υδρική δίαιτα και συστηματική παυσίπονη αγωγή. Το πρόγραμμα σίτισης σταδιακά αυξάνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και συνήθως λαμβάνει χώρα περί την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Αρχικά τα γεύματα πρέπει να είναι μικρά και συχνά και να συνεχίζεται η λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Αργότερα διακόπτονται τα φάρμακα και η παυσίπονη αγωγή.
Γενικά
Το οισοφάγειο τρήμα αποτελεί μια φυσιολογική οπή του διαφράγματος, μέσα από την οποία διέρχεται ο οισοφάγος από το θώρακα προς την κοιλιά. Με τον όρο διαφραγματοκήλη του οισοφάγειου τρήματος εννοούμε την παθολογική διάβαση τμημάτων ή ολόκληρου του στομάχου εντός του θώρακα δια μέσου του παθολογικά διευρυμένου οισοφάγειου τρήματος του διαφράγματος. Υπάρχουν τρία είδη διαφραγματοκηλών του οισοφάγειου τρήματος. Ο συχνότερος τύπος διαφραγματοκήλης είναι η κατ' επολίσθιση διαφραγματοκήλη, κατά την οποία ο οισοφάγος παρουσιάζει βράχυνση και η γαστροοισοφαγική συμβολή μετατοπίζεται στο θώρακα. Κατά τον 2ο τύπο διαφραγματοκήλης (παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη) η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη φυσιολογική της θέση εντός της κοιλιάς, αλλά τμήματα του ανώτερου τμήματος του στομάχου (κυρίως θόλος) μετατοπίζονται δια του οισοφάγειου τρήματος εντός του θώρακα. Αυτοί οι δυο τύποι διαφραγματοκήλης μπορούν να παρουσιαστούν ταυτόχρονα ως συνδυασμένη διαφραγματοκήλη σε έναν ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις μετατοπίζονται εντός του θώρακα όχι μόνον ανώτερα τμήματα του στομάχου, αλλά ολόκληρος ο στόμαχος (upside-down stomach).
Συμπτώματα
Τα προκαλούμενα συμπτώματα δεν μπορούν να διαχωρίσουν κλινικά τον τύπο της διαφραγματοκήλης. Οι κατ' επολίσθηση διαφραγματοκήλες αποτελούν συνήθως τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, χωρίς κλινικά συμπτώματα και δεν απαιτούν καμιά θεραπεία. Όταν εμφανίζονται σε ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (οπισθοστερνικό καύσο) απαιτούν αντιμετώπιση. Οι ασθενείς με μεγάλες παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες ή με upside-down στόμαχο συχνά αναφέρουν πόνο ή αίσθημα βάρους στην πάνω κοιλιά ή πίσω από το στέρνο κυρίως μετά τα γεύματα.
Εξετάσεις
Πριν το σχεδιασμό μιας χειρουργικής θεραπείας χρειάζεται να εκτιμηθεί ακριβώς το μέγεθος της κήλης. Εκτός από την ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα που είναι απαραίτητη, για την εκτίμηση της ανατομίας της περιοχής, της βαρύτητας της προκαλούμενης οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση και την ύπαρξη πιθανών όγκων,χρειάζεται η διενέργεια αξονικής τομογραφίας του θώρακα και της κοιλιάς. Ανάλογα με την κλινική εικόνα και τα ευρήματα μπορεί να χρειαστεί και διάβαση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα για τη διαπίστωση του μεγέθους της παλινδρόμησης και της λειτουργικότητας του οισοφάγου.
Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία της παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης περιλαμβάνει την επαναφορά του στομάχου εντός της κοιλιάς, το στένεμα του διατεταμένου οισοφάγειου τρήματος (πλαστική οισοφαγείου τρήματος-χιατοπλαστική), ώστε να αποφευχθεί η υποτροπή της μετακίνησης του στομάχου εντός του θώρακα καθώς και την καθήλωση του θόλου του στομάχου στο διάφραγμα (γαστροπηξία του θόλου) με μεμονωμένες ραφές και πιθανώς πτύχωση του θόλου στο στομάχου πέριξ του κοιλιακού οισοφάγου (θολοπλαστική)
Στην περίπτωση κατ' επολίσθιση διαφραγματοκήλης εκτελείται πτύχωση του θόλου στο στομάχου πέριξ του κοιλιακού οισοφάγου (θολοπλαστική) και στένεμα του διατεταμένου οισοφάγειου τρήματος (πλαστική οισοφαγείου τρήματος-χιατοπλαστική).
Σε περιπτώσεις που το οισοφάγειο τρήμα είναι εξαιρετικά διατεταμένο και η στηρικτική ισχύς των πέριξ ιστών αμφίβολη, προτιμάται να τοποθετείται ειδικό συνθετικό πλέγμα για το στένεμα του οισοφάγειου τρήματος.
Οι επεμβάσεις αυτές σήμερα διενεργούνται σχεδόν αποκλειστικά λαπαροσκοπικά με καλύτερα αποτελέσματα.
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής μετά την ανάνηψη από την αναισθησία μεταφέρεται στο θάλαμο και αρχίζει σταδιακή σίτιση με υδρική δίαιτα και συστηματική παυσίπονη αγωγή. Το πρόγραμμα σίτισης σταδιακά αυξάνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και συνήθως λαμβάνει χώρα περί την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Αρχικά τα γεύματα πρέπει να είναι μικρά και συχνά και να συνεχίζεται η λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Αργότερα διακόπτονται τα φάρμακα και η παυσίπονη αγωγή.
Το οισοφάγειο τρήμα αποτελεί μια φυσιολογική οπή του διαφράγματος, μέσα από την οποία διέρχεται ο οισοφάγος από το θώρακα προς την κοιλιά. Με τον όρο διαφραγματοκήλη του οισοφάγειου τρήματος εννοούμε την παθολογική διάβαση τμημάτων ή ολόκληρου του στομάχου εντός του θώρακα δια μέσου του παθολογικά διευρυμένου οισοφάγειου τρήματος του διαφράγματος. Υπάρχουν τρία είδη διαφραγματοκηλών του οισοφάγειου τρήματος. Ο συχνότερος τύπος διαφραγματοκήλης είναι η κατ' επολίσθιση διαφραγματοκήλη, κατά την οποία ο οισοφάγος παρουσιάζει βράχυνση και η γαστροοισοφαγική συμβολή μετατοπίζεται στο θώρακα. Κατά τον 2ο τύπο διαφραγματοκήλης (παραοισοφαγική διαφραγματοκήλη) η γαστροοισοφαγική συμβολή παραμένει στη φυσιολογική της θέση εντός της κοιλιάς, αλλά τμήματα του ανώτερου τμήματος του στομάχου (κυρίως θόλος) μετατοπίζονται δια του οισοφάγειου τρήματος εντός του θώρακα. Αυτοί οι δυο τύποι διαφραγματοκήλης μπορούν να παρουσιαστούν ταυτόχρονα ως συνδυασμένη διαφραγματοκήλη σε έναν ασθενή. Σε ορισμένες περιπτώσεις μετατοπίζονται εντός του θώρακα όχι μόνον ανώτερα τμήματα του στομάχου, αλλά ολόκληρος ο στόμαχος (upside-down stomach).
Συμπτώματα
Τα προκαλούμενα συμπτώματα δεν μπορούν να διαχωρίσουν κλινικά τον τύπο της διαφραγματοκήλης. Οι κατ' επολίσθηση διαφραγματοκήλες αποτελούν συνήθως τυχαίο εύρημα κατά τη διάρκεια ενδοσκόπησης του ανώτερου πεπτικού σωλήνα, χωρίς κλινικά συμπτώματα και δεν απαιτούν καμιά θεραπεία. Όταν εμφανίζονται σε ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα γαστροοισοφαγικής παλινδρόμησης (οπισθοστερνικό καύσο) απαιτούν αντιμετώπιση. Οι ασθενείς με μεγάλες παραοισοφαγικές διαφραγματοκήλες ή με upside-down στόμαχο συχνά αναφέρουν πόνο ή αίσθημα βάρους στην πάνω κοιλιά ή πίσω από το στέρνο κυρίως μετά τα γεύματα.
Εξετάσεις
Πριν το σχεδιασμό μιας χειρουργικής θεραπείας χρειάζεται να εκτιμηθεί ακριβώς το μέγεθος της κήλης. Εκτός από την ενδοσκόπηση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα που είναι απαραίτητη, για την εκτίμηση της ανατομίας της περιοχής, της βαρύτητας της προκαλούμενης οισοφαγίτιδας από παλινδρόμηση και την ύπαρξη πιθανών όγκων,χρειάζεται η διενέργεια αξονικής τομογραφίας του θώρακα και της κοιλιάς. Ανάλογα με την κλινική εικόνα και τα ευρήματα μπορεί να χρειαστεί και διάβαση του ανώτερου πεπτικού σωλήνα για τη διαπίστωση του μεγέθους της παλινδρόμησης και της λειτουργικότητας του οισοφάγου.
Χειρουργική θεραπεία
Η χειρουργική θεραπεία της παραοισοφαγικής διαφραγματοκήλης περιλαμβάνει την επαναφορά του στομάχου εντός της κοιλιάς, το στένεμα του διατεταμένου οισοφάγειου τρήματος (πλαστική οισοφαγείου τρήματος-χιατοπλαστική), ώστε να αποφευχθεί η υποτροπή της μετακίνησης του στομάχου εντός του θώρακα καθώς και την καθήλωση του θόλου του στομάχου στο διάφραγμα (γαστροπηξία του θόλου) με μεμονωμένες ραφές και πιθανώς πτύχωση του θόλου στο στομάχου πέριξ του κοιλιακού οισοφάγου (θολοπλαστική)
Στην περίπτωση κατ' επολίσθιση διαφραγματοκήλης εκτελείται πτύχωση του θόλου στο στομάχου πέριξ του κοιλιακού οισοφάγου (θολοπλαστική) και στένεμα του διατεταμένου οισοφάγειου τρήματος (πλαστική οισοφαγείου τρήματος-χιατοπλαστική).
Σε περιπτώσεις που το οισοφάγειο τρήμα είναι εξαιρετικά διατεταμένο και η στηρικτική ισχύς των πέριξ ιστών αμφίβολη, προτιμάται να τοποθετείται ειδικό συνθετικό πλέγμα για το στένεμα του οισοφάγειου τρήματος.
Οι επεμβάσεις αυτές σήμερα διενεργούνται σχεδόν αποκλειστικά λαπαροσκοπικά με καλύτερα αποτελέσματα.
Μετά την επέμβαση
Ο ασθενής μετά την ανάνηψη από την αναισθησία μεταφέρεται στο θάλαμο και αρχίζει σταδιακή σίτιση με υδρική δίαιτα και συστηματική παυσίπονη αγωγή. Το πρόγραμμα σίτισης σταδιακά αυξάνεται ανάλογα με την κλινική κατάσταση του ασθενούς. Η έξοδος από το νοσοκομείο εξαρτάται από την κλινική εικόνα του ασθενούς και συνήθως λαμβάνει χώρα περί την 3η μετεγχειρητική ημέρα. Αρχικά τα γεύματα πρέπει να είναι μικρά και συχνά και να συνεχίζεται η λήψη αναστολέων της αντλίας πρωτονίων. Αργότερα διακόπτονται τα φάρμακα και η παυσίπονη αγωγή.
- Τι είναι ;
Ο σπλήνας είναι ένα όργανο της κοιλιάς που βρίσκεται κάτω από το αριστερό ημιδιάφραγμα στην αριστερή άνω κοιλία και ανήκει στο αιμοποιητικό και ανοσοποιητικό σύστημα του οργανισμού.
Ο σπλήνας αποτελεί ένα όργανο που συχνά τραυματίζεται σε περιπτώσεις οξέων ή αμβλέων τραυμάτων της κοιλιάς και λόγω της εύθρυπτης σύστασής του οδηγεί και σε απειλητικές για τη ζωή ενδοκοιλιακές αιμορραγίες. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση, όπου γίνεται προσπάθεια ελέγχου της αιμορραγίας. Όταν οι προσπάθειες ελέγχου της αιμορραγίας με διατήρηση του σπλήνα είναι ανεπιτυχείς απαιτείται η αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου.
Άλλες ενδείξεις αφαίρεσης του σπλήνα αποτελούν αιματολογικές παθήσεις (όπως π.χ. αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας του υπερσπληνισμού, δηλαδή της επίμονης και παθολογικής υπερλειτουργίας του οργάνου), φλεγμονές του οργάνου ή κατάληψη του οργάνου από νεοπλασματικό ιστό.
Η λαπαροσκοπική αφαίρεση του σπλήνα είναι σήμερα εφικτή και μπορεί να προσδώσει στον ασθενή τα οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Η ένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση θα πρέπει να εξεταστεί κατά περίπτωση από τον έμπειρο χειρουργό.
Ο σπλήνας αποτελεί ένα όργανο που συχνά τραυματίζεται σε περιπτώσεις οξέων ή αμβλέων τραυμάτων της κοιλιάς και λόγω της εύθρυπτης σύστασής του οδηγεί και σε απειλητικές για τη ζωή ενδοκοιλιακές αιμορραγίες. Στις περιπτώσεις αυτές απαιτείται επείγουσα χειρουργική επέμβαση, όπου γίνεται προσπάθεια ελέγχου της αιμορραγίας. Όταν οι προσπάθειες ελέγχου της αιμορραγίας με διατήρηση του σπλήνα είναι ανεπιτυχείς απαιτείται η αφαίρεση ολόκληρου του οργάνου.
Άλλες ενδείξεις αφαίρεσης του σπλήνα αποτελούν αιματολογικές παθήσεις (όπως π.χ. αποτυχία της συντηρητικής θεραπείας του υπερσπληνισμού, δηλαδή της επίμονης και παθολογικής υπερλειτουργίας του οργάνου), φλεγμονές του οργάνου ή κατάληψη του οργάνου από νεοπλασματικό ιστό.
Η λαπαροσκοπική αφαίρεση του σπλήνα είναι σήμερα εφικτή και μπορεί να προσδώσει στον ασθενή τα οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Η ένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση θα πρέπει να εξεταστεί κατά περίπτωση από τον έμπειρο χειρουργό.
- Τι είναι ;
Τα επινεφρίδια (δεξιό και αριστερό) είναι δυο όργανα, καθένα από τα οποία επικάθεται στον άνω πόλο του κάθε νεφρού και ο βιολογικός τους ρόλος είναι η παραγωγή ουσιών (ορμονών) που κυκλοφορούν στο αίμα. Αποτελούν ως εκ τούτου τα επινεφρίδια ένα ζεύγος ενδοκρινών αδένων που βρίσκονται στο πίσω μέρος της κοιλιάς. Τα επινεφρίδια αποτελούνται μορφολογικά και λειτουργικά από το μυελό, που παράγει κατεχολαμίνες και το φλοιό, που παράγει κυρίως κορτιζόλη και αλδοστερόνη. Οι ορμονικές εκκρίσεις των επινεφριδίων είναι απαραίτητες για την ομοιόσταση του οργανισμού και την αντίδρασή του σε καταστάσεις stress. Η παθολογική λειτουργία των επινεφριδίων προκαλεί πλήθος ορμονικών διαταραχών που χρήζουν διερεύνησης από ενδοκρινολόγο.
Οι κυριότερες παθήσεις χειρουργικού ενδιαφέροντος, που απαιτούν την αφαίρεση του επινεφριδίου είναι:
• Επινεφριδιακό σύνδρομο Cushing, που οφείλεται συνηθέστερα σε ορμονικά λειτουργικό αδένωμα του επινεφριδίου και σπανιότερα σε αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων.
• Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, οφειλόμενος σε μονήρες αδένωμα του επινεφριδίου
• Καρκίνος του φλοιού του επινεφριδίου
• Φαιοχρωμοκύτωμα (όγκος του μυελού των επινεφριδίων που υπερπράγει κατεχολαμίνες)
• Επινεφριδίωμα ή τυχαίωμα (incidentaloma): αποτελεί έναν επινεφριδιακό όγκο που ανευρίσκεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο και τo οποίo πρέπει να αφαιρείται: 1) όταν είναι ορμονικά λειτουργικό (παράγει ορμόνες), 2) όταν τίθενται αμφιβολίες για την καλοήθειά του από τον απεικονιστικό έλεγχο, 3) όταν έχει μέγεθος πάνω από 3 εκατοστά, 4) όταν το μέγεθός του αυξάνει κατά την παρακολούθηση.
Τονίζεται ότι η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση πρέπει να τίθεται σε συνεργασία με τον ενδοκρινολόγο και ο ασθενής πρέπει να ρυθμίζεται ενδοκρινολογικώς και καρδιαγγειακώς πριν από κάθε επέμβαση.
Η λαπαροσκοπική αφαίρεση του επινεφριδίου είναι σήμερα εφικτή και μπορεί να προσδώσει στον ασθενή τα οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Η ένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση θα πρέπει να εξεταστεί κατά περίπτωση από τον έμπειρο χειρουργό.
Οι κυριότερες παθήσεις χειρουργικού ενδιαφέροντος, που απαιτούν την αφαίρεση του επινεφριδίου είναι:
• Επινεφριδιακό σύνδρομο Cushing, που οφείλεται συνηθέστερα σε ορμονικά λειτουργικό αδένωμα του επινεφριδίου και σπανιότερα σε αμφοτερόπλευρη υπερπλασία των επινεφριδίων.
• Πρωτοπαθής υπεραλδοστερονισμός, οφειλόμενος σε μονήρες αδένωμα του επινεφριδίου
• Καρκίνος του φλοιού του επινεφριδίου
• Φαιοχρωμοκύτωμα (όγκος του μυελού των επινεφριδίων που υπερπράγει κατεχολαμίνες)
• Επινεφριδίωμα ή τυχαίωμα (incidentaloma): αποτελεί έναν επινεφριδιακό όγκο που ανευρίσκεται τυχαία σε απεικονιστικό έλεγχο και τo οποίo πρέπει να αφαιρείται: 1) όταν είναι ορμονικά λειτουργικό (παράγει ορμόνες), 2) όταν τίθενται αμφιβολίες για την καλοήθειά του από τον απεικονιστικό έλεγχο, 3) όταν έχει μέγεθος πάνω από 3 εκατοστά, 4) όταν το μέγεθός του αυξάνει κατά την παρακολούθηση.
Τονίζεται ότι η ένδειξη για χειρουργική επέμβαση πρέπει να τίθεται σε συνεργασία με τον ενδοκρινολόγο και ο ασθενής πρέπει να ρυθμίζεται ενδοκρινολογικώς και καρδιαγγειακώς πριν από κάθε επέμβαση.
Η λαπαροσκοπική αφαίρεση του επινεφριδίου είναι σήμερα εφικτή και μπορεί να προσδώσει στον ασθενή τα οφέλη της ελάχιστα επεμβατικής χειρουργικής. Η ένδειξη για λαπαροσκοπική επέμβαση θα πρέπει να εξεταστεί κατά περίπτωση από τον έμπειρο χειρουργό.
- Γενικά
- Καρκίνος μαστού
Οι μαστοί αποτελούν ιδιαίτερο χαρακτηριστικό όλων των θηλαστικών και ο ρόλος τους είναι η συντήρηση των νεογέννητων στη ζωή μέχρι να μπορέσουν να βρουν μόνα του τροφή η να τραφούν με το είδος τροφής των ενηλίκων. Για το ανθρώπινο είδος οι μαστοί υπήρξαν ανέκαθεν σύμβολο μητρότητας και θηλυκότητας. Ως εκ τούτου είναι φυσικό να αποτελούν κυρίαρχο στοιχείο της σωματικής εικόνας της γυναίκας και το όργανο του μόνιμου φόβου του ευνουχισμού του γυναικείου φύλου. Ο φόβος αυτός είναι η συχνότερη αιτία της αποφυγής ιατρικής βοήθειας και οδηγεί σε καθυστερημένη διάγνωση και θεραπεία του καρκίνου του μαστού με αποτέλεσμα την απώλεια όχι μόνο του μαστού αλλά και της ζωής της ασθενούς.
Ο μαστός αποτελείται από τα λόβια, που παράγουν το γάλα και τους πόρους, που μεταφέρουν το γάλα στη θηλή. Ο μαστός υφίσταται μεταβολές κατά την ωρίμανσή του (ήβη), κατά τη διάρκεια του εμμηνορυσιακού κύκλου, της εγκυμοσύνης, της γαλουχίας, του απογαλακτισμού, όσο και κατά την εμμηνόπαυση. Κατά τις μεταβολές αυτές συχνά εμφανίζει διάφορες ψηλαφητές μάζες, η πλειονότητα των οποίων είναι καλοήθεις. Κάθε ψηλαφητή μάζα, όπως και κάθε αλλαγή του μαστού θα πρέπει να εξετάζεται από ιατρό, ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητα καρκίνου.
Ο μαστός αποτελείται από τα λόβια, που παράγουν το γάλα και τους πόρους, που μεταφέρουν το γάλα στη θηλή. Ο μαστός υφίσταται μεταβολές κατά την ωρίμανσή του (ήβη), κατά τη διάρκεια του εμμηνορυσιακού κύκλου, της εγκυμοσύνης, της γαλουχίας, του απογαλακτισμού, όσο και κατά την εμμηνόπαυση. Κατά τις μεταβολές αυτές συχνά εμφανίζει διάφορες ψηλαφητές μάζες, η πλειονότητα των οποίων είναι καλοήθεις. Κάθε ψηλαφητή μάζα, όπως και κάθε αλλαγή του μαστού θα πρέπει να εξετάζεται από ιατρό, ώστε να αποκλεισθεί η πιθανότητα καρκίνου.
Γενικά
Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τη συχνότερη νεοπλασία και την πρώτη αιτία θανάτου από νεοπλασία στο δυτικό κόσμο. Στην χώρα μας υπολογίζονται ετησίως 3.300 νέα κρούσματα και περίπου 1200 θάνατοι από καρκίνο του μαστού.
Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας του ατόμου.
Αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου αποτελούν:
• Προηγούμενος καρκίνος μαστού
• Οικογενές ιστορικό
• Πρώιμη εμμηναρχή και καθυστερημένη εμμηνόπαυση
• Γεωγραφική κατανομή (περιοχές με υψηλή επίπτωση)
• Παχυσαρκία
• Καθυστερημένη ηλικία πρώτης τελειόμηνης κύησης
• Λήψη αλκοόλ
• Αντισυλληπτικά
• Κάποιες παθήσεις του μαστού (άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία, λοβιακό καρκίνωμα in situ)
• Γενετική προδιάθεση
Επίσης άτεκνες γυναίκες και γυναίκες που δεν έχουν θηλάσει παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με γυναίκες που έχουν θηλάσει.
Συμπτώματα
Το συχνότερο σύμπτωμα του καρκίνου του μαστού αποτελεί η ανώδυνη ψηλαφητή μάζα του μαστού. Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι: ψηλαφητή μάζα μασχάλης, αλλαγή του σχήματος/μεγέθους/κινητικότητας του μαστού, αλλαγή σύστασης του δέρματος και τη θηλής, έκκριση θηλής (συνήθως αιματηρή). Επίσης ορισμένες φορές δεν υπάρχουν συμπτώματα και ο καρκίνος αποτελεί τυχαίο απεικονιστικό εύρημα του προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου. Γενικώς, ο πόνος δεν υποδηλώνει καρκίνο μαστού και συνοδεύει άλλες καλοήθεις καταστάσεις. Στην περίπτωση φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού παρατηρείται επίμονη φλεγμονή του μαστού (μαστίτιδα), η οποία όταν εμφανιστεί στη λοχεία μπορεί εσφαλμένα να αποδοθεί σε επιλόχειο μαστίτιδα και να καθυστερήσει τη διάγνωση και τη θεραπεία του υποκείμενου καρκινώματος.
Εξετάσεις
Μετά την λήψη ιστορικού από τον ιατρό ακολουθεί η κλινική εξέταση.
Στα διαγνωστικά εργαλεία του ιατρού ανήκουν:
• η μαστογραφία, που αποτελεί μια ακτινογραφία χαμηλής δόσης του μαστού. Η μαστογραφία αποτελεί εξέταση προληπτικού ασυμπτωματικού ελέγχου του πληθυσμού (screening), όσο και εξέταση διερεύνησης ψηλαφητής μάζας του μαστού. Εκτός της συμβατικής μαστογραφίας, υπάρχουν η ψηφιακή μαστογραφία, καθώς και η μαγνητική μαστογραφία, οι οποίες μπορούν υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις να διευκολύνουν τη διερεύνηση.
• το υπερηχοτομογράφημα, με το οποίο χωρίς ακτινοβολία μπορούμε να διερευνήσουμε τη φύση της διερευνώμενης μάζας.
• εξέταση δια λεπτής βελόνας (fine needle aspiration – FNA), κατά την οποία δια της παρακέντησης της μάζας με λεπτή βελόνης, αναρροφούμε κύτταρα, τα οποία εξετάζονται από κυτταρολόγο.
• βιοψία με χοντρή βελόνα (core ή tru-cut biopsy), κατά την οποία μετά από τοπική αναισθησία διενεργείται παρακέντηση της μάζας από ειδική χοντρή βελόνη και το ιστοτεμάχιο εξετάζεται από παθολογοανατόμο.
• ανοικτή (χειρουργική) βιοψία, κατά την οποία υπό γενική αναισθησία διενεργείται χειρουργικά αφαίρεση ολόκληρης της βλάβης και εξέτασής της ιστολογικά. Όταν η προς διερεύνηση περιοχή δεν είναι ψηλαφητή, αλλά εμφανίζεται στις απεικονιστικές εξετάσεις, τότε απαιτείται προεγχειρητικός εντοπισμός της βλάβης. Η επέμβαση αυτή πρέπει να διενεργείται μόνον όταν οι λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι απέτυχαν να επιβεβαιώσουν κακοήθεια και εξακολουθεί να υφίσταται υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας για καρκίνο.
Στην περίπτωση που επιβεβαιωθεί ιστολογικά η κακοήθεια επιβάλλεται η σταδιοποίηση της νόσου, δηλαδή ο καθορισμός της έκτασης της νόσου και η διερεύνηση πιθανής ύπαρξης μεταστάσεων στην κοιλιά, το θώρακα, τον εγκέφαλο και τα οστά.
Θεραπεία
Το είδος της θεραπείας του καρκίνου του μαστού εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, από τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά του όγκου (βαθμός κακοήθειας, έκφραση ορμονικών υποδοχέων κλπ), την ορμονική κατάσταση, την ηλικία και τη βούληση της ασθενούς και η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται από ογκολογικό συμβούλιο, όπου συμμετέχουν ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων (χειρουργικής, ογκολογίας/παθολογίας, ακτινοθεραπείας). Οι θεραπευτικές μέθοδοι που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού είναι η χειρουργική επέμβαση, η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία.
Η βασική θεραπευτική μέθοδος αποτελεί η χειρουργική θεραπεία και συνίσταται στην πλήρη αφαίρεση του όγκου του μαστού και στη χειρουργική σταδιοποίηση της μασχάλης. Από την ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος θα προκύψει το παθολογοανατομικό στάδιο της νόσου, βάσει του οποίου θα αποφασιστεί η περεταίρω θεραπεία. Η ακτινοθεραπεία βοηθά στην αποφυγή τοπικής υποτροπής. Η χημειοθεραπεία αποτελεί συστηματική θεραπεία κατά την οποία χορηγούνται αντικαρκινικά φάρμακα και σκοπεύουν στην εξάλειψη καρκινικών κυττάρων που έχουν περάσει στην κυκλοφορία ή σε άλλα όργανα του σώματος. Η ορμονοθεραπεία αποτελεί επίσης μια συστηματική θεραπεία και βοηθά στην πρόληψη μιας μελλοντικής υποτροπής . Η χρήση τα τελευταία χρόνια ειδικών στοχευμένων θεραπειών με μονοκλωνικά αντισώματα (trastuzumab) σε ορισμένες περιπτώσεις (θετικοί υποδοχείς ΗΕR2 στα καρκινικά κύτταρα), βελτιώνει το ογκολογικό αποτέλεσμα.
Χειρουργική θεραπεία
Αποτελεί την κύρια θεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου, όταν αυτή θεωρείται τοπικοπεριοχική. Η χειρουργική μπορεί να εφαρμοστεί σε προχωρημένα στάδια της νόσου συμπληρωματικά με άλλες θεραπείες για παρηγορικούς λόγους (μαστεκτομή τουαλέτας). Η αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου πρέπει να γίνει πλήρως και να περιβάλλεται από ικανό όριο υγιούς ιστού (ευρεία τοπική εκτομή). Η αφαίρεση όλου του μαστού, δηλ. δέρματος, υποδορίου και μαστικού αδένα, ονομάζεται μαστεκτομή, ενώ η συναφαίρεση των υποκείμενων μυών λέγεται ριζική μαστεκτομή. Έχει αποδειχθεί ότι η έκταση της τοπικής επέμβασης δεν επηρεάζει την επιβίωση των ασθενών και πλέον σήμερα εκτελούνται επεμβάσεις διατήρησης του μαστού (Breast Conservation Therapy) εφόσον δεν υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις. Οι επεμβάσεις διατήρησης του μαστού απαιτούν πάντα την μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία του υπόλοιπου μαστού. Στις περιπτώσεις μαστεκτομής, η αποκατάσταση του μαστού μπορεί να γίνει στον ίδιο χειρουργικό χρόνο της μαστεκτομής (άμεση) είτε σε απώτερο χρόνο (καθυστερημένη). Κατά τη μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος (skin sparing mastectomy) αφαιρείται ο μαστικός αδένας και το σύμπλεγμα θηλή-θηλαία άλω με διατήρηση του υπόλοιπου δέρματος, ενώ η αποκατάσταση του μαστού με συνθετική πρόθεση είναι άμεση. Κατά τη μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής και θηλαίας άλω (nipple sparing mastectomy) διατηρείται το σύμπλεγμα θηλή-θηλαία άλω.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης (λεμφαδενεκτομή) περιλαμβάνει την αφαίρεση των λεμφαδένων των επιπέδων Ι (λεμφαδένες επί τα εκτός του έξω χείλους της κατάφυσης του ελάσσονος θωρακικού μυός) και ΙΙ (λεμφαδένες πίσω από την κατάφυση του ελάσσονος θωρακικού μυός) και στοχεύει στην αφαίρεση αντιπροσωπευτικού δείγματος μασχαλιαίων λεμφαδένων, τη διερεύνηση επέκτασης της νόσου στη μασχάλη και άρα την επιλογή της βέλτιστης θεραπείας μετεγχειρητικά. Δεν υπάρχει καμία διαφορά στο ογκολογικό αποτέλεσμα όσον αφορά το χρόνο διενέργειας της λεμφαδενεκτομής. Έχει αποδειχθεί ότι στη μασχάλη υπάρχουν 1-2 λεμφαδένες που αποχετεύουν πρώτοι τη λέμφο από την πρωτοπαθή εστία του μαστού (λεμφαδένας φρουρός) και από αυτούς η λέμφος μεταφέρεται σε άλλους λεμφαδένες σε υψηλότερα επίπεδα. Η αφαίρεση και ιστολογική εξέταση του φρουρού λεμφαδένα είναι απολύτως αντιπροσωπευτική για τους υπόλοιπους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Αν ο φρουρός λεμφαδένας είναι αρνητικός δε χρειάζεται λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης, αποφεύγοντας έτσι τις επιπλοκές αυτής της επέμβασης όπως το χρόνιο λεμφοίδημα του άνω άκρου.
Μετά την επέμβαση
Αμέσως μετά το χειρουργείο οι ασθενείς κινητοποιούνται αμέσως και από το απόγευμα της ημέρας της επέμβασης σιτίζονται ελεύθερα. Η διάρκεια νοσηλείας εξαρτάται από την έκταση της επέμβασης, τις συνοδές παθήσεις και τη βούληση της ασθενούς. Συνήθως επιστρέφουν στο σπίτι εντός 2-3 ημερών ακόμη και με το σωλήνα παροχέτευσης εφόσον το επιθυμούν. Απαιτείται συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων για τις επόμενες μέρες. Το τραύμα ελέγχεται τακτικά και η αφαίρεση των ραμμάτων γίνεται περί την 12-14η μετεγχειρητική ημέρα. Στην περίπτωση λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης απαιτείται διατήρηση του σωλήνα παροχέτευσης για όσο διάστημα η παροχή είναι μεγάλη, ειδικές ασκήσεις κινητοποίησης του ώμου προς αποφυγή δυσκινησίας του και αποφυγή αιμοληψιών και τραυματισμών του σύστοιχου άνω άκρου, το οποίο θα πρέπει να διατηρείται κατά το δυνατόν σε ανάρροπη θέση. Η πιθανότητα μικρής συλλογής υγρού στην περιοχή της επέμβασης δεν μπορεί να αποκλεισθεί και αντιμετωπίζεται με εκκενωτικές παρακεντήσεις. Η συμπληρωματική ογκολογική θεραπεία της ασθενούς θα καθοριστεί από το ογκολογικό συμβούλιο μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης του χειρουργικού παρασκευάσματος.
Ο καρκίνος του μαστού αποτελεί τη συχνότερη νεοπλασία και την πρώτη αιτία θανάτου από νεοπλασία στο δυτικό κόσμο. Στην χώρα μας υπολογίζονται ετησίως 3.300 νέα κρούσματα και περίπου 1200 θάνατοι από καρκίνο του μαστού.
Ο κίνδυνος ανάπτυξης καρκίνου του μαστού αυξάνεται με την αύξηση της ηλικίας του ατόμου.
Αναγνωρισμένοι παράγοντες κινδύνου αποτελούν:
• Προηγούμενος καρκίνος μαστού
• Οικογενές ιστορικό
• Πρώιμη εμμηναρχή και καθυστερημένη εμμηνόπαυση
• Γεωγραφική κατανομή (περιοχές με υψηλή επίπτωση)
• Παχυσαρκία
• Καθυστερημένη ηλικία πρώτης τελειόμηνης κύησης
• Λήψη αλκοόλ
• Αντισυλληπτικά
• Κάποιες παθήσεις του μαστού (άτυπη επιθηλιακή υπερπλασία, λοβιακό καρκίνωμα in situ)
• Γενετική προδιάθεση
Επίσης άτεκνες γυναίκες και γυναίκες που δεν έχουν θηλάσει παρουσιάζουν αυξημένο κίνδυνο σε σχέση με γυναίκες που έχουν θηλάσει.
Συμπτώματα
Το συχνότερο σύμπτωμα του καρκίνου του μαστού αποτελεί η ανώδυνη ψηλαφητή μάζα του μαστού. Άλλα συμπτώματα μπορεί να είναι: ψηλαφητή μάζα μασχάλης, αλλαγή του σχήματος/μεγέθους/κινητικότητας του μαστού, αλλαγή σύστασης του δέρματος και τη θηλής, έκκριση θηλής (συνήθως αιματηρή). Επίσης ορισμένες φορές δεν υπάρχουν συμπτώματα και ο καρκίνος αποτελεί τυχαίο απεικονιστικό εύρημα του προληπτικού μαστογραφικού ελέγχου. Γενικώς, ο πόνος δεν υποδηλώνει καρκίνο μαστού και συνοδεύει άλλες καλοήθεις καταστάσεις. Στην περίπτωση φλεγμονώδους καρκίνου του μαστού παρατηρείται επίμονη φλεγμονή του μαστού (μαστίτιδα), η οποία όταν εμφανιστεί στη λοχεία μπορεί εσφαλμένα να αποδοθεί σε επιλόχειο μαστίτιδα και να καθυστερήσει τη διάγνωση και τη θεραπεία του υποκείμενου καρκινώματος.
Εξετάσεις
Μετά την λήψη ιστορικού από τον ιατρό ακολουθεί η κλινική εξέταση.
Στα διαγνωστικά εργαλεία του ιατρού ανήκουν:
• η μαστογραφία, που αποτελεί μια ακτινογραφία χαμηλής δόσης του μαστού. Η μαστογραφία αποτελεί εξέταση προληπτικού ασυμπτωματικού ελέγχου του πληθυσμού (screening), όσο και εξέταση διερεύνησης ψηλαφητής μάζας του μαστού. Εκτός της συμβατικής μαστογραφίας, υπάρχουν η ψηφιακή μαστογραφία, καθώς και η μαγνητική μαστογραφία, οι οποίες μπορούν υπό συγκεκριμένες προϋποθέσεις να διευκολύνουν τη διερεύνηση.
• το υπερηχοτομογράφημα, με το οποίο χωρίς ακτινοβολία μπορούμε να διερευνήσουμε τη φύση της διερευνώμενης μάζας.
• εξέταση δια λεπτής βελόνας (fine needle aspiration – FNA), κατά την οποία δια της παρακέντησης της μάζας με λεπτή βελόνης, αναρροφούμε κύτταρα, τα οποία εξετάζονται από κυτταρολόγο.
• βιοψία με χοντρή βελόνα (core ή tru-cut biopsy), κατά την οποία μετά από τοπική αναισθησία διενεργείται παρακέντηση της μάζας από ειδική χοντρή βελόνη και το ιστοτεμάχιο εξετάζεται από παθολογοανατόμο.
• ανοικτή (χειρουργική) βιοψία, κατά την οποία υπό γενική αναισθησία διενεργείται χειρουργικά αφαίρεση ολόκληρης της βλάβης και εξέτασής της ιστολογικά. Όταν η προς διερεύνηση περιοχή δεν είναι ψηλαφητή, αλλά εμφανίζεται στις απεικονιστικές εξετάσεις, τότε απαιτείται προεγχειρητικός εντοπισμός της βλάβης. Η επέμβαση αυτή πρέπει να διενεργείται μόνον όταν οι λιγότερο επεμβατικές μέθοδοι απέτυχαν να επιβεβαιώσουν κακοήθεια και εξακολουθεί να υφίσταται υψηλός βαθμός κλινικής υποψίας για καρκίνο.
Στην περίπτωση που επιβεβαιωθεί ιστολογικά η κακοήθεια επιβάλλεται η σταδιοποίηση της νόσου, δηλαδή ο καθορισμός της έκτασης της νόσου και η διερεύνηση πιθανής ύπαρξης μεταστάσεων στην κοιλιά, το θώρακα, τον εγκέφαλο και τα οστά.
Θεραπεία
Το είδος της θεραπείας του καρκίνου του μαστού εξαρτάται από το στάδιο της νόσου, από τα κυτταρολογικά χαρακτηριστικά του όγκου (βαθμός κακοήθειας, έκφραση ορμονικών υποδοχέων κλπ), την ορμονική κατάσταση, την ηλικία και τη βούληση της ασθενούς και η απόφαση θα πρέπει να λαμβάνεται από ογκολογικό συμβούλιο, όπου συμμετέχουν ιατροί διαφόρων ειδικοτήτων (χειρουργικής, ογκολογίας/παθολογίας, ακτινοθεραπείας). Οι θεραπευτικές μέθοδοι που εμπλέκονται στην αντιμετώπιση του καρκίνου του μαστού είναι η χειρουργική επέμβαση, η χημειοθεραπεία, η ακτινοθεραπεία και η ορμονοθεραπεία.
Η βασική θεραπευτική μέθοδος αποτελεί η χειρουργική θεραπεία και συνίσταται στην πλήρη αφαίρεση του όγκου του μαστού και στη χειρουργική σταδιοποίηση της μασχάλης. Από την ιστολογική εξέταση του παρασκευάσματος θα προκύψει το παθολογοανατομικό στάδιο της νόσου, βάσει του οποίου θα αποφασιστεί η περεταίρω θεραπεία. Η ακτινοθεραπεία βοηθά στην αποφυγή τοπικής υποτροπής. Η χημειοθεραπεία αποτελεί συστηματική θεραπεία κατά την οποία χορηγούνται αντικαρκινικά φάρμακα και σκοπεύουν στην εξάλειψη καρκινικών κυττάρων που έχουν περάσει στην κυκλοφορία ή σε άλλα όργανα του σώματος. Η ορμονοθεραπεία αποτελεί επίσης μια συστηματική θεραπεία και βοηθά στην πρόληψη μιας μελλοντικής υποτροπής . Η χρήση τα τελευταία χρόνια ειδικών στοχευμένων θεραπειών με μονοκλωνικά αντισώματα (trastuzumab) σε ορισμένες περιπτώσεις (θετικοί υποδοχείς ΗΕR2 στα καρκινικά κύτταρα), βελτιώνει το ογκολογικό αποτέλεσμα.
Χειρουργική θεραπεία
Αποτελεί την κύρια θεραπεία στα αρχικά στάδια της νόσου, όταν αυτή θεωρείται τοπικοπεριοχική. Η χειρουργική μπορεί να εφαρμοστεί σε προχωρημένα στάδια της νόσου συμπληρωματικά με άλλες θεραπείες για παρηγορικούς λόγους (μαστεκτομή τουαλέτας). Η αφαίρεση του πρωτοπαθούς όγκου πρέπει να γίνει πλήρως και να περιβάλλεται από ικανό όριο υγιούς ιστού (ευρεία τοπική εκτομή). Η αφαίρεση όλου του μαστού, δηλ. δέρματος, υποδορίου και μαστικού αδένα, ονομάζεται μαστεκτομή, ενώ η συναφαίρεση των υποκείμενων μυών λέγεται ριζική μαστεκτομή. Έχει αποδειχθεί ότι η έκταση της τοπικής επέμβασης δεν επηρεάζει την επιβίωση των ασθενών και πλέον σήμερα εκτελούνται επεμβάσεις διατήρησης του μαστού (Breast Conservation Therapy) εφόσον δεν υπάρχουν ειδικές αντενδείξεις. Οι επεμβάσεις διατήρησης του μαστού απαιτούν πάντα την μετεγχειρητική ακτινοθεραπεία του υπόλοιπου μαστού. Στις περιπτώσεις μαστεκτομής, η αποκατάσταση του μαστού μπορεί να γίνει στον ίδιο χειρουργικό χρόνο της μαστεκτομής (άμεση) είτε σε απώτερο χρόνο (καθυστερημένη). Κατά τη μαστεκτομή με διατήρηση του δέρματος (skin sparing mastectomy) αφαιρείται ο μαστικός αδένας και το σύμπλεγμα θηλή-θηλαία άλω με διατήρηση του υπόλοιπου δέρματος, ενώ η αποκατάσταση του μαστού με συνθετική πρόθεση είναι άμεση. Κατά τη μαστεκτομή με διατήρηση της θηλής και θηλαίας άλω (nipple sparing mastectomy) διατηρείται το σύμπλεγμα θηλή-θηλαία άλω.
Ο λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης (λεμφαδενεκτομή) περιλαμβάνει την αφαίρεση των λεμφαδένων των επιπέδων Ι (λεμφαδένες επί τα εκτός του έξω χείλους της κατάφυσης του ελάσσονος θωρακικού μυός) και ΙΙ (λεμφαδένες πίσω από την κατάφυση του ελάσσονος θωρακικού μυός) και στοχεύει στην αφαίρεση αντιπροσωπευτικού δείγματος μασχαλιαίων λεμφαδένων, τη διερεύνηση επέκτασης της νόσου στη μασχάλη και άρα την επιλογή της βέλτιστης θεραπείας μετεγχειρητικά. Δεν υπάρχει καμία διαφορά στο ογκολογικό αποτέλεσμα όσον αφορά το χρόνο διενέργειας της λεμφαδενεκτομής. Έχει αποδειχθεί ότι στη μασχάλη υπάρχουν 1-2 λεμφαδένες που αποχετεύουν πρώτοι τη λέμφο από την πρωτοπαθή εστία του μαστού (λεμφαδένας φρουρός) και από αυτούς η λέμφος μεταφέρεται σε άλλους λεμφαδένες σε υψηλότερα επίπεδα. Η αφαίρεση και ιστολογική εξέταση του φρουρού λεμφαδένα είναι απολύτως αντιπροσωπευτική για τους υπόλοιπους μασχαλιαίους λεμφαδένες. Αν ο φρουρός λεμφαδένας είναι αρνητικός δε χρειάζεται λεμφαδενικός καθαρισμός της μασχάλης, αποφεύγοντας έτσι τις επιπλοκές αυτής της επέμβασης όπως το χρόνιο λεμφοίδημα του άνω άκρου.
Μετά την επέμβαση
Αμέσως μετά το χειρουργείο οι ασθενείς κινητοποιούνται αμέσως και από το απόγευμα της ημέρας της επέμβασης σιτίζονται ελεύθερα. Η διάρκεια νοσηλείας εξαρτάται από την έκταση της επέμβασης, τις συνοδές παθήσεις και τη βούληση της ασθενούς. Συνήθως επιστρέφουν στο σπίτι εντός 2-3 ημερών ακόμη και με το σωλήνα παροχέτευσης εφόσον το επιθυμούν. Απαιτείται συστηματική λήψη παυσίπονων φαρμάκων για τις επόμενες μέρες. Το τραύμα ελέγχεται τακτικά και η αφαίρεση των ραμμάτων γίνεται περί την 12-14η μετεγχειρητική ημέρα. Στην περίπτωση λεμφαδενικού καθαρισμού της μασχάλης απαιτείται διατήρηση του σωλήνα παροχέτευσης για όσο διάστημα η παροχή είναι μεγάλη, ειδικές ασκήσεις κινητοποίησης του ώμου προς αποφυγή δυσκινησίας του και αποφυγή αιμοληψιών και τραυματισμών του σύστοιχου άνω άκρου, το οποίο θα πρέπει να διατηρείται κατά το δυνατόν σε ανάρροπη θέση. Η πιθανότητα μικρής συλλογής υγρού στην περιοχή της επέμβασης δεν μπορεί να αποκλεισθεί και αντιμετωπίζεται με εκκενωτικές παρακεντήσεις. Η συμπληρωματική ογκολογική θεραπεία της ασθενούς θα καθοριστεί από το ογκολογικό συμβούλιο μετά την ολοκλήρωση της ιστολογικής εξέτασης του χειρουργικού παρασκευάσματος.
- Γενικά
- Αιμορροΐδες
- Πρωκτική ραγάδα
- Περιπτωκτικό απόστημα
- Περιπρωκτικό συρίγγιο
- Όγκοι πρωκτικού σωλήνα
- Όγκοι πρωκτού
- Κύστη κόκκυγος
Πρωκτολογία είναι ο τομέας της χειρουργικής που ασχολείται με τις παθήσεις της περιοχής του πρωκτού, δηλαδή της κατάληξης του γαστρεντερικού σωλήνα και συνθέτει γνώσεις και επιδεξιότητες που προέρχονται από διάφορες ειδικότητες της ιατρικής, όπως η χειρουργική, η γαστρεντερολογία και η δερματολογία. Η περιοχή του πρωκτού παρουσιάζει μια πολυσύνθετη δομή και λειτουργία, γεγονός που καθιστά την αντιμετώπιση των παθήσεών της πρόκληση για το χειρουργό. Οι συχνότερες χειρουργικές παθήσεις της πρωκτικής χώρας είναι οι αιμορροϊδες, η πρωκτική ραγάδα, το περιπρωκτικό απόστημα, τα διαφόρων ειδών συρίγγια της περιοχής, ενώ σπανιότερα παρατηρούνται όγκοι (καλοήθεις και κακοήθεις), πρόπτωση του πρωκτού ή του ορθού, δερματολογικές νόσοι (π.χ. κονδυλώματα, δερματίτιδες, ιδραδενίτιδα κλπ) και λειτουργικές διαταραχές (π.χ. κοπρόσταση, ακράτεια κοπράνων, ιδιοπαθής πρωκταλγία κλπ). Επίσης άλλες συστηματικές νόσοι (π.χ. λευχαιμία, φλεγμονώδεις παθήσεις του εντέρου κλπ) μπορεί να παρουσιάζουν συμπτώματα από την περιπρωκτική περιοχή. Αυτή η πολυπλοκότητα των κλινικών εκφάνσεων απαιτεί εμπειρία και ιδιαίτερο ενδιαφέρον του χειρουργού με την περιοχή αυτή, ώστε να επιτευχθεί το βέλτιστο αποτέλεσμα. Η περιοχή του πρωκτού είναι ευαίσθητη λόγω των πολλαπλών νευρικών απολήξεων της περιοχής, με αποτέλεσμα οι διάφορες παθήσεις να εκδηλώνονται με θορυβώδη κλινική εικόνα.
Τι είναι οι αιμορροΐδες;
Αιμορροΐδες ονομάζουμε τα διογκωμένα και προς τα κάτω, δια μέσου του πρωκτού προπίπτοντα τμήματα του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος. Το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα περιβάλλεται και σταθεροποιείται στη θέση του με χαλαρό συνδετικό ιστό. Λόγω της βαρύτητας και των επανειλημμένων δυνάμεων τριβής χαλαρώνει ο υποκείμενος συνδετικός ιστός και οι αιμορροΐδες προβάλλουν προς τα κάτω. Οι δυνάμεις αυτές αυξάνονται υπέρμετρα κυρίως κατά την πίεση και την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης του ατόμου. Με τον τρόπο αυτό διατείνονται προοδευτικά τα αγγεία και το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα και προπίπτει προς τα κάτω δια μέσου του πρωκτού.
Το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα (μπλε χρώμα) είναι ένα δίκτυο αγγείων που εντοπίζεται στην εσωτερική (ενδοαυλική) πλευρά του ανώτερου τμήματος των σφιγκτήρων και αρδεύεται μέσω τριών αρτηριών, οι οποίες προσάγουν στο σηραγγώδες σώμα αρτηριακό, οξυγονωμένο αίμα ανοικτού κόκκινου χρώματος.
Οι αρτηρίες αυτές εντοπίζονται πάντα στις ίδιες θέσεις του εντερικού τοιχώματος, όπου και δημιουργούνται συχνότερα οι αγγειακές διευρύνσεις. Οι θέσεις αυτές αντιπροσωπεύουν τις τυπικές θέσεις των ωρών 3:00, 7:00 και 11:00, όπου συνηθέστερα εντοπίζονται οι αιμορροΐδες.
Δημιουργία των αιμορροΐδων
Το αίμα το οποίον εισέρχεται μέσω των αρτηριών στο αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα θα πρέπει πάλι να μπορεί να απάγεται από αυτό. Η απαγωγή (απομάκρυνση) του αίματος λαμβάνει χώρα μέσα από τον έξω σφιγκτήρα μυ. Κάθε φορά που ο ασθενής συσπά ενεργά αυτόν το μυ, πιέζονται, συμπίπτουν και αποφράσσονται τα αιμοφόρα αγγεία που υπάρχουν μέσα στο μυ, γεγονός που εμποδίζει την αποχέτευση του αίματος από το σηραγγώδες σώμα και αυτό διογκώνεται. Η μακροχρόνια και επανειλημμένη διόγκωση αυτή προκαλεί χαλάρωση του μαλακού υποκείμενου ιστού, μέσα στον οποίο βρίσκεται το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα και αυτό προπίπτει δια μέσου του πρωκτού, δημιουργώντας την παθολογική εικόνα των αιμορροΐδων. Επομένως, καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και δυσχέρεια απορροής του αίματος από το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα (δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη κλπ) προδιαθέτουν σε δημιουργία αιμορροΐδων.
Σταδιοποίηση των αιμορροΐδων
Οι αιμορροΐδες σταδιοποιούνται ανάλογα με το πόσο εκσεσημασμένες είναι σε τέσσερα στάδια:
Στάδιο 1: ελαφρά διογκωμένες αιμορροΐδες στη φυσιολογική τους θέση
Στάδιο 2: πρόπτωση των αιμορροΐδων κατά την πίεση και αυτόματη επαναφορά τους στον πρωκτό
Στάδιο 3: πρόπτωση των αιμορροΐδων κατά την πίεση, χωρίς αυτόματη επαναφορά τους στον πρωκτό. Η επαναφορά είναι δυνατή μετά από εξωτερική πίεσή τους με το χέρι
Στάδιο 4: μόνιμη πρόπτωση των αιμορροΐδων, χωρίς οποιαδήποτε δυνατότητα επαναφορά τους στον πρωκτό.
Ποια είναι τα συνηθέστερα συμπτώματα;
Οι ασθενείς αναφέρουν συχνότερα αιμορραγίες κατά την αφόδευση, κνησμό (φαγούρα), υγρασία στην πρωκτική χώρα, αίσθημα πίεσης, διόγκωσης και ξένου σώματος στην περιοχή. Σχεδόν όλες οι πρωκτολογικές παθήσεις μπορεί να οδηγήσουν , έστω και σε μικρό βαθμό σε κάποιου βαθμού αιμορραγία. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να διευκρινιστούν η ποσότητα της αιμορραγίας, το χρώμα του αίματος και η σχέση του αίματος με τα κόπρανα. Παρόλο που η συχνότερη αιτία αιμορραγίας είναι οι αιμορροΐδες θα πρέπει πάντα να αποκλείεται η ύπαρξη κάποιου όγκου. Έντονος πόνος είναι σπάνιος και όταν υπάρχει συνήθως οφείλεται σε άλλη πρωκτολογική πάθηση (π.χ. πρωκτική ραγάδα) ή έχει συμβεί κάποια επιπλοκή (π.χ. θρόμβωση ή εξέλκωση αιμορροϊδας).
Πότε πρέπει να χειρουργώ
Η απόφαση για χειρουργείο βασίζεται κυρίως στο αποτέλεσμα της κλινικής εξέτασης και το ληφθέν ιστορικό. Κατά κανόνα χειρουργούνται οι αιμορροΐδες 2ου-4ου σταδίου. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές χειρουργικής αντιμετώπισης των αιμορροΐδων οι οποίες εφαρμόζονται ανάλογα με το στάδιο, το προεξάρχον σύμπτωμα, τα συνοδά νοσήματα και τις προτιμήσεις του ασθενούς και του χειρουργού. Τα πρώιμα στάδια αιμορροΐδων συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά χωρίς χειρουργείο.
1. Συντηρητική (μη χειρουργική) θεραπεία
Συντηρητική μη επεμβατική θεραπεία
Περιλαμβάνει τη ρύθμιση της διατροφής (φυτικές ίνες άφθονα υγρά) για την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας, την προσωρινή λήψη ήπιων καθαρτικών, τοπική υγιεινή καθώς και παυσίπονες και αντιφλεγμονώδεις αλοιφές. Εφαρμόζεται συνήθως σε αιμορροϊδες 1ου βαθμού.
Σκληροθεραπεία
Αρκετές περιπτώσεις αιμορροΐδων αντιμετωπίζονται με σκληροθεραπεία σε εξωτερική βάση. Όλες οι τεχνικές σκληροθεραπείας βασίζονται στην ίδια αρχή: διακοπή της αγγειακής παροχής του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος μέσω έγχυσης σκληρυντικών ουσιών στις τροφοφόρες αρτηρίας του σηραγγώδους σώματος, πάνω από την οδοντωτή γραμμή. Επιπρόσθετα δημιουργείται μια ουλή στην περιοχή της έγχυσης που καθηλώνει το σηραγγώδες σώμα και δεν επιτρέπει την προς τα κάτω πρόπτωσή του. Έτσι αντιμετωπίζονται συνήθως αιμορροΐδες 1ου και ορισμένες 2ου σταδίου. Στις επιπλοκές της ανήκουν οι θρομβώσεις και τοπικές φλεγμονές, ενώ η αποτελεσματικότητά της ποικίλει.
Απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο (ταινία)
Μεγαλύτερες αιμορροΐδες μπορούν να αντιμετωπιστούν με απολίνωση μέσω ελαστικού δακτυλίου. Με αυτήν την τεχνική ο αιμορροϊδικός όζος συλλαμβάνεται ή αναρροφάται με ειδική συσκευή και στη βάση του τοποθετείται ένα ελαστικός δακτύλιος, ο οποίος περισφίγγει (στραγγαλίζει) και αποκλείει την αιματική ροή προς τον όζο, ο οποίος μετά από 5-10 ημέρες αποπίπτει αφήνοντας μια ουλή που σταθεροποιεί το σηραγγώδες σώμα στη θέση του. Όχι σπάνια προκαλείται αιμορραγία από την ισχαιμική νέκρωση του αιμορροϊδικού όζου, φλεγμονές και θρομβώσεις.
2. Χειρουργική θεραπεία
Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές αφαίρεσης των αιμορροΐδων (αιμορροϊδεκτομή), που όλες βασίζονται στις ίδιες αρχές: απολίνωση / διακοπή των τροφοφόρων αγγείων και αφαίρεση του διατεταμένου τμήματος του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος. Οι διάφορες τεχνικές δείχνουν ότι δεν υπάρχει μια και μόνον αποτελεσματική τεχνική για όλους τους ασθενείς, αλλά κάθε κλινική περίπτωση πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά και να εφαρμόζεται η καταλληλότερη σε κάθε περίπτωση τεχνική. Γενικώς ισχύει ότι οι περισσότερο επεμβατικές τεχνικές έχουν υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας, συνοδεύονται όμως από περισσότερες μετεγχειρητικές ενοχλήσεις και πιο πολύπλοκη μετεγχειρητική φροντίδα. Η θέση του ασθενούς στο χειρουργείο εξαρτάται από την προτίμηση του χειρουργού και το κλινικό εύρημα. Συνήθως ο ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής (γυναικολογική θέση).
Οι κυριότερες χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης των αιμορροΐδων είναι:
Αιμορροϊδεκτομή Milligan/Morgan, Ferguson
Η επέμβαση αυτή βασίζεται στην ίδια αρχή που είχε περιγράψει ο Ιπποκράτης για τη θεραπεία των αιμορροΐδων και συνίσταται στην αφαίρεση του διογκωμένου αιμορροϊδικού όζου μετά από απολίνωση (διακοπή) του τροφοφόρου αγγείου του. Ακολούθως – ανάλογα με την τεχνική – το τραύμα συρράπτεται ή παραμένει ανοικτό για να επουλωθεί μόνο του κατά δεύτερο σκοπό. Η επιτυχία της μεθόδου έγκειται στην αιμοστατική απολίνωση του τροφοφόρου αγγείου, στην αφαίρεση του διατεταμένου τμήματος του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος, στην επακόλουθη ουλώδη καθήλωση του ιστού και στην προσεκτική – όσο το δυνατόν λιγότερη – αφαίρεση ανοδέρματος. Η τεχνική αυτή προτείνεται για τις αιμορροΐδες 3ου και 4 ου σταδίου και αποτελεί τη μέθοδο με την οποία συγκρίνονται όλες οι υπόλοιπες μέθοδοι.
Stapler αιμορροϊδοπηξία (τεχνική Longo)
Σύμφωνα με την τεχνική με Stapler κατά Longo, χρησιμοποιείται ένας κυκλικός κοπτορράπτης για τη διακοπή της αιματικής παροχής του σηραγγώδους σώματος καθώς και την αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους του αιμορροϊδικού πλέγματος. Για αυτόν το σκοπό, τοποθετείται με ακρίβεια πάνω από την οδοντωτή γραμμή μια κυκλοτερής περίπαρση δίκην καπνοσακούλας, η οποία έλκει τον αιμορροϊδικό ιστό εντός του κοπτορράπτη (Stapler) και τελικά τον αφαιρεί. Δεδομένου ότι η επέμβαση λαμβάνει χώρα σε περιοχή που δεν υπάρχει σωματική νεύρωση, οι ασθενείς δεν αισθάνονται πόνο και η μετεγχειρητική άνεση του ασθενούς είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με τις συμβατικές τεχνικές. Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί ότι μπορούν να εμφανιστούν προβλήματα κατά την πρωκτική σεξουαλική επαφή. Σε σύγκριση με τις συμβατικές μεθόδους, η τεχνική Longo έχει μεγαλύτερο κόστος, μεγαλύτερο κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας και υποτροπής. Πλεονεκτήματά της είναι ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος και η ταχύτερη ανάρρωση. Η τεχνική αυτή προτιμάται για αιμορροΐδες 3ου και 4ου βαθμού και κυρίως σε περιπτώσεις που συνυπάρχει και πρόπτωση πρωκτού. Το ποσοστό υποτροπής σε αιμορροΐδες 4ου βαθμού είναι μεγαλύτερο με αυτή την τεχνική σε σχέση με τη συμβατική αιμορροϊδεκτομή Milligan/Morgan ή Ferguson.
Υπερηχοτομογραφικά καθοδηγούμενη απαρτηριοποίηση/απολίνωση (THD ή HAL)
Κατά τη μέθοδο αυτή του Morinaga εντοπίζονται με ένα ειδικό πρωκτοσκόπιο που φέρει κεφαλή υπερήχων οι τροφοφόρες αρτηρίες του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος και απολινώνονται στοχευμένα. Συνήθως εντοπίζονται και απολινώνονται έξι αγγεία, αλλά ορισμένες φορές βρίσκονται περισσότερα. Με αυτήν την τεχνική εμφανίζονται μετεγχειρητικά λιγότερες ενοχλήσεις και ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου την ημέρα του χειρουργείου. Ωστόσο τα αρχικά αποτελέσματα δεν ήταν ικανοποιητικά ώστε η τεχνική σήμερα συνδυάζεται με καθήλωση του βλεννογόνου του πρωκτού (βλεννογονοπηξία) (Anal-lifting)
Σπανιότερες τεχνικές
Σε περιπτώσεις που υπάρχουν εκτεταμένες δυσμορφίες της περιπρωκτικής χώρας (π.χ. εκτρόπια) και μεγάλου βαθμού πρόπτωση πρωκτού είναι δυνατόν να απαιτηθούν πολυπλοκότερες και εκτενέστερες επεμβάσεις, όπως π.χ. Parks, Fasler-Arnold.
Μετεγχειρητική θεραπεία
Μετεγχειρητικά είναι πολύ σημαντικό να δοθεί έμφαση σε επαρκή παυσίπονη αγωγή και θα πρέπει να χορηγούνται ήπια καθαρτικά, ώστε να περιορίζεται ο πόνος και δυσφορία κατά την αφόδευση. Επίσης ορισμένοι χορηγούν μετρονιδαζόλη για 3 μέρες, γεγονός που βοηθάει στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου. Εδρόλουτρα και πλύσιμο της περιοχής βοηθούν στη χαλάρωση του πυελικού εδάφους και των σφιγκτήρων. Για μια ικανοποιητική επούλωση του τραύματος, χωρίς διαταραχές επούλωσης και λοιμώξεις είναι απαραίτητη η ικανοποιητική υγιεινή με πλύσεις της περιοχής πολλές φορές την ημέρα και μετά από κάθε κένωση. Το χειρουργικό τραύμα θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά και σε κάθε οξεία εμφάνιση πόνου ή πυρετού να αναζητείται ιατρική συμβουλή. Η αποβολή αίματος από το ορθό μετεγχειρητικά δεν είναι σπάνια και συνήθως οφείλεται σε μικρές τριχοειδικές αιμορραγίες από τα χείλη του τραύματος. Στην περίπτωση που ανεπαρκεί η απολίνωση της τροφοφόρου αρτηρίας προκαλείται μαζική αιμορραγία, και ο ασθενής πρέπει να οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο.
Αιμορροΐδες ονομάζουμε τα διογκωμένα και προς τα κάτω, δια μέσου του πρωκτού προπίπτοντα τμήματα του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος. Το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα περιβάλλεται και σταθεροποιείται στη θέση του με χαλαρό συνδετικό ιστό. Λόγω της βαρύτητας και των επανειλημμένων δυνάμεων τριβής χαλαρώνει ο υποκείμενος συνδετικός ιστός και οι αιμορροΐδες προβάλλουν προς τα κάτω. Οι δυνάμεις αυτές αυξάνονται υπέρμετρα κυρίως κατά την πίεση και την αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης του ατόμου. Με τον τρόπο αυτό διατείνονται προοδευτικά τα αγγεία και το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα και προπίπτει προς τα κάτω δια μέσου του πρωκτού.
Το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα (μπλε χρώμα) είναι ένα δίκτυο αγγείων που εντοπίζεται στην εσωτερική (ενδοαυλική) πλευρά του ανώτερου τμήματος των σφιγκτήρων και αρδεύεται μέσω τριών αρτηριών, οι οποίες προσάγουν στο σηραγγώδες σώμα αρτηριακό, οξυγονωμένο αίμα ανοικτού κόκκινου χρώματος.
Οι αρτηρίες αυτές εντοπίζονται πάντα στις ίδιες θέσεις του εντερικού τοιχώματος, όπου και δημιουργούνται συχνότερα οι αγγειακές διευρύνσεις. Οι θέσεις αυτές αντιπροσωπεύουν τις τυπικές θέσεις των ωρών 3:00, 7:00 και 11:00, όπου συνηθέστερα εντοπίζονται οι αιμορροΐδες.
Δημιουργία των αιμορροΐδων
Το αίμα το οποίον εισέρχεται μέσω των αρτηριών στο αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα θα πρέπει πάλι να μπορεί να απάγεται από αυτό. Η απαγωγή (απομάκρυνση) του αίματος λαμβάνει χώρα μέσα από τον έξω σφιγκτήρα μυ. Κάθε φορά που ο ασθενής συσπά ενεργά αυτόν το μυ, πιέζονται, συμπίπτουν και αποφράσσονται τα αιμοφόρα αγγεία που υπάρχουν μέσα στο μυ, γεγονός που εμποδίζει την αποχέτευση του αίματος από το σηραγγώδες σώμα και αυτό διογκώνεται. Η μακροχρόνια και επανειλημμένη διόγκωση αυτή προκαλεί χαλάρωση του μαλακού υποκείμενου ιστού, μέσα στον οποίο βρίσκεται το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα και αυτό προπίπτει δια μέσου του πρωκτού, δημιουργώντας την παθολογική εικόνα των αιμορροΐδων. Επομένως, καταστάσεις που προκαλούν αύξηση της ενδοκοιλιακής πίεσης και δυσχέρεια απορροής του αίματος από το αιμορροϊδικό σηραγγώδες σώμα (δυσκοιλιότητα, εγκυμοσύνη κλπ) προδιαθέτουν σε δημιουργία αιμορροΐδων.
Σταδιοποίηση των αιμορροΐδων
Οι αιμορροΐδες σταδιοποιούνται ανάλογα με το πόσο εκσεσημασμένες είναι σε τέσσερα στάδια:
Στάδιο 1: ελαφρά διογκωμένες αιμορροΐδες στη φυσιολογική τους θέση
Στάδιο 2: πρόπτωση των αιμορροΐδων κατά την πίεση και αυτόματη επαναφορά τους στον πρωκτό
Στάδιο 3: πρόπτωση των αιμορροΐδων κατά την πίεση, χωρίς αυτόματη επαναφορά τους στον πρωκτό. Η επαναφορά είναι δυνατή μετά από εξωτερική πίεσή τους με το χέρι
Στάδιο 4: μόνιμη πρόπτωση των αιμορροΐδων, χωρίς οποιαδήποτε δυνατότητα επαναφορά τους στον πρωκτό.
Ποια είναι τα συνηθέστερα συμπτώματα;
Οι ασθενείς αναφέρουν συχνότερα αιμορραγίες κατά την αφόδευση, κνησμό (φαγούρα), υγρασία στην πρωκτική χώρα, αίσθημα πίεσης, διόγκωσης και ξένου σώματος στην περιοχή. Σχεδόν όλες οι πρωκτολογικές παθήσεις μπορεί να οδηγήσουν , έστω και σε μικρό βαθμό σε κάποιου βαθμού αιμορραγία. Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να διευκρινιστούν η ποσότητα της αιμορραγίας, το χρώμα του αίματος και η σχέση του αίματος με τα κόπρανα. Παρόλο που η συχνότερη αιτία αιμορραγίας είναι οι αιμορροΐδες θα πρέπει πάντα να αποκλείεται η ύπαρξη κάποιου όγκου. Έντονος πόνος είναι σπάνιος και όταν υπάρχει συνήθως οφείλεται σε άλλη πρωκτολογική πάθηση (π.χ. πρωκτική ραγάδα) ή έχει συμβεί κάποια επιπλοκή (π.χ. θρόμβωση ή εξέλκωση αιμορροϊδας).
Πότε πρέπει να χειρουργώ
Η απόφαση για χειρουργείο βασίζεται κυρίως στο αποτέλεσμα της κλινικής εξέτασης και το ληφθέν ιστορικό. Κατά κανόνα χειρουργούνται οι αιμορροΐδες 2ου-4ου σταδίου. Υπάρχουν διάφορες τεχνικές χειρουργικής αντιμετώπισης των αιμορροΐδων οι οποίες εφαρμόζονται ανάλογα με το στάδιο, το προεξάρχον σύμπτωμα, τα συνοδά νοσήματα και τις προτιμήσεις του ασθενούς και του χειρουργού. Τα πρώιμα στάδια αιμορροΐδων συνήθως αντιμετωπίζονται συντηρητικά χωρίς χειρουργείο.
1. Συντηρητική (μη χειρουργική) θεραπεία
Συντηρητική μη επεμβατική θεραπεία
Περιλαμβάνει τη ρύθμιση της διατροφής (φυτικές ίνες άφθονα υγρά) για την καταπολέμηση της δυσκοιλιότητας, την προσωρινή λήψη ήπιων καθαρτικών, τοπική υγιεινή καθώς και παυσίπονες και αντιφλεγμονώδεις αλοιφές. Εφαρμόζεται συνήθως σε αιμορροϊδες 1ου βαθμού.
Σκληροθεραπεία
Αρκετές περιπτώσεις αιμορροΐδων αντιμετωπίζονται με σκληροθεραπεία σε εξωτερική βάση. Όλες οι τεχνικές σκληροθεραπείας βασίζονται στην ίδια αρχή: διακοπή της αγγειακής παροχής του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος μέσω έγχυσης σκληρυντικών ουσιών στις τροφοφόρες αρτηρίας του σηραγγώδους σώματος, πάνω από την οδοντωτή γραμμή. Επιπρόσθετα δημιουργείται μια ουλή στην περιοχή της έγχυσης που καθηλώνει το σηραγγώδες σώμα και δεν επιτρέπει την προς τα κάτω πρόπτωσή του. Έτσι αντιμετωπίζονται συνήθως αιμορροΐδες 1ου και ορισμένες 2ου σταδίου. Στις επιπλοκές της ανήκουν οι θρομβώσεις και τοπικές φλεγμονές, ενώ η αποτελεσματικότητά της ποικίλει.
Απολίνωση με ελαστικό δακτύλιο (ταινία)
Μεγαλύτερες αιμορροΐδες μπορούν να αντιμετωπιστούν με απολίνωση μέσω ελαστικού δακτυλίου. Με αυτήν την τεχνική ο αιμορροϊδικός όζος συλλαμβάνεται ή αναρροφάται με ειδική συσκευή και στη βάση του τοποθετείται ένα ελαστικός δακτύλιος, ο οποίος περισφίγγει (στραγγαλίζει) και αποκλείει την αιματική ροή προς τον όζο, ο οποίος μετά από 5-10 ημέρες αποπίπτει αφήνοντας μια ουλή που σταθεροποιεί το σηραγγώδες σώμα στη θέση του. Όχι σπάνια προκαλείται αιμορραγία από την ισχαιμική νέκρωση του αιμορροϊδικού όζου, φλεγμονές και θρομβώσεις.
2. Χειρουργική θεραπεία
Υπάρχουν διάφορες χειρουργικές τεχνικές αφαίρεσης των αιμορροΐδων (αιμορροϊδεκτομή), που όλες βασίζονται στις ίδιες αρχές: απολίνωση / διακοπή των τροφοφόρων αγγείων και αφαίρεση του διατεταμένου τμήματος του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος. Οι διάφορες τεχνικές δείχνουν ότι δεν υπάρχει μια και μόνον αποτελεσματική τεχνική για όλους τους ασθενείς, αλλά κάθε κλινική περίπτωση πρέπει να εξετάζεται ξεχωριστά και να εφαρμόζεται η καταλληλότερη σε κάθε περίπτωση τεχνική. Γενικώς ισχύει ότι οι περισσότερο επεμβατικές τεχνικές έχουν υψηλότερα ποσοστά επιτυχίας, συνοδεύονται όμως από περισσότερες μετεγχειρητικές ενοχλήσεις και πιο πολύπλοκη μετεγχειρητική φροντίδα. Η θέση του ασθενούς στο χειρουργείο εξαρτάται από την προτίμηση του χειρουργού και το κλινικό εύρημα. Συνήθως ο ασθενής τοποθετείται σε θέση λιθοτομής (γυναικολογική θέση).
Οι κυριότερες χειρουργικές τεχνικές αντιμετώπισης των αιμορροΐδων είναι:
Αιμορροϊδεκτομή Milligan/Morgan, Ferguson
Η επέμβαση αυτή βασίζεται στην ίδια αρχή που είχε περιγράψει ο Ιπποκράτης για τη θεραπεία των αιμορροΐδων και συνίσταται στην αφαίρεση του διογκωμένου αιμορροϊδικού όζου μετά από απολίνωση (διακοπή) του τροφοφόρου αγγείου του. Ακολούθως – ανάλογα με την τεχνική – το τραύμα συρράπτεται ή παραμένει ανοικτό για να επουλωθεί μόνο του κατά δεύτερο σκοπό. Η επιτυχία της μεθόδου έγκειται στην αιμοστατική απολίνωση του τροφοφόρου αγγείου, στην αφαίρεση του διατεταμένου τμήματος του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος, στην επακόλουθη ουλώδη καθήλωση του ιστού και στην προσεκτική – όσο το δυνατόν λιγότερη – αφαίρεση ανοδέρματος. Η τεχνική αυτή προτείνεται για τις αιμορροΐδες 3ου και 4 ου σταδίου και αποτελεί τη μέθοδο με την οποία συγκρίνονται όλες οι υπόλοιπες μέθοδοι.
Stapler αιμορροϊδοπηξία (τεχνική Longo)
Σύμφωνα με την τεχνική με Stapler κατά Longo, χρησιμοποιείται ένας κυκλικός κοπτορράπτης για τη διακοπή της αιματικής παροχής του σηραγγώδους σώματος καθώς και την αφαίρεση του μεγαλύτερου μέρους του αιμορροϊδικού πλέγματος. Για αυτόν το σκοπό, τοποθετείται με ακρίβεια πάνω από την οδοντωτή γραμμή μια κυκλοτερής περίπαρση δίκην καπνοσακούλας, η οποία έλκει τον αιμορροϊδικό ιστό εντός του κοπτορράπτη (Stapler) και τελικά τον αφαιρεί. Δεδομένου ότι η επέμβαση λαμβάνει χώρα σε περιοχή που δεν υπάρχει σωματική νεύρωση, οι ασθενείς δεν αισθάνονται πόνο και η μετεγχειρητική άνεση του ασθενούς είναι μεγαλύτερη σε σύγκριση με τις συμβατικές τεχνικές. Ο ασθενής πρέπει να ενημερωθεί ότι μπορούν να εμφανιστούν προβλήματα κατά την πρωκτική σεξουαλική επαφή. Σε σύγκριση με τις συμβατικές μεθόδους, η τεχνική Longo έχει μεγαλύτερο κόστος, μεγαλύτερο κίνδυνο μετεγχειρητικής αιμορραγίας και υποτροπής. Πλεονεκτήματά της είναι ο μικρότερος μετεγχειρητικός πόνος και η ταχύτερη ανάρρωση. Η τεχνική αυτή προτιμάται για αιμορροΐδες 3ου και 4ου βαθμού και κυρίως σε περιπτώσεις που συνυπάρχει και πρόπτωση πρωκτού. Το ποσοστό υποτροπής σε αιμορροΐδες 4ου βαθμού είναι μεγαλύτερο με αυτή την τεχνική σε σχέση με τη συμβατική αιμορροϊδεκτομή Milligan/Morgan ή Ferguson.
Υπερηχοτομογραφικά καθοδηγούμενη απαρτηριοποίηση/απολίνωση (THD ή HAL)
Κατά τη μέθοδο αυτή του Morinaga εντοπίζονται με ένα ειδικό πρωκτοσκόπιο που φέρει κεφαλή υπερήχων οι τροφοφόρες αρτηρίες του αιμορροϊδικού σηραγγώδους σώματος και απολινώνονται στοχευμένα. Συνήθως εντοπίζονται και απολινώνονται έξι αγγεία, αλλά ορισμένες φορές βρίσκονται περισσότερα. Με αυτήν την τεχνική εμφανίζονται μετεγχειρητικά λιγότερες ενοχλήσεις και ο ασθενής μπορεί να εξέλθει του νοσοκομείου την ημέρα του χειρουργείου. Ωστόσο τα αρχικά αποτελέσματα δεν ήταν ικανοποιητικά ώστε η τεχνική σήμερα συνδυάζεται με καθήλωση του βλεννογόνου του πρωκτού (βλεννογονοπηξία) (Anal-lifting)
Σπανιότερες τεχνικές
Σε περιπτώσεις που υπάρχουν εκτεταμένες δυσμορφίες της περιπρωκτικής χώρας (π.χ. εκτρόπια) και μεγάλου βαθμού πρόπτωση πρωκτού είναι δυνατόν να απαιτηθούν πολυπλοκότερες και εκτενέστερες επεμβάσεις, όπως π.χ. Parks, Fasler-Arnold.
Μετεγχειρητική θεραπεία
Μετεγχειρητικά είναι πολύ σημαντικό να δοθεί έμφαση σε επαρκή παυσίπονη αγωγή και θα πρέπει να χορηγούνται ήπια καθαρτικά, ώστε να περιορίζεται ο πόνος και δυσφορία κατά την αφόδευση. Επίσης ορισμένοι χορηγούν μετρονιδαζόλη για 3 μέρες, γεγονός που βοηθάει στη μείωση του μετεγχειρητικού πόνου. Εδρόλουτρα και πλύσιμο της περιοχής βοηθούν στη χαλάρωση του πυελικού εδάφους και των σφιγκτήρων. Για μια ικανοποιητική επούλωση του τραύματος, χωρίς διαταραχές επούλωσης και λοιμώξεις είναι απαραίτητη η ικανοποιητική υγιεινή με πλύσεις της περιοχής πολλές φορές την ημέρα και μετά από κάθε κένωση. Το χειρουργικό τραύμα θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά και σε κάθε οξεία εμφάνιση πόνου ή πυρετού να αναζητείται ιατρική συμβουλή. Η αποβολή αίματος από το ορθό μετεγχειρητικά δεν είναι σπάνια και συνήθως οφείλεται σε μικρές τριχοειδικές αιμορραγίες από τα χείλη του τραύματος. Στην περίπτωση που ανεπαρκεί η απολίνωση της τροφοφόρου αρτηρίας προκαλείται μαζική αιμορραγία, και ο ασθενής πρέπει να οδηγείται επειγόντως στο χειρουργείο.
Γενικά-συμπτώματα
Η πρωκτική ραγάδα αποτελεί μαζί με την περιπρωκτική θρόμβωση την δεύτερη πιο συχνή επώδυνη κατάσταση του πρωκτού και συνίσταται σε μια επιφανειακή σχάση (διακοπή της συνέχειας) του πολύ ευαίσθητου πρωκτοδέρματος. Μια οξεία ραγάδα είναι συχνή και συμβαίνει συχνά μετά από διέλευση σκληρών κοπράνων μέσω ενός όχι πλήρως χαλαρωμένου πρωκτού. Στο χαρτί τουαλέτας εμφανίζεται μικρή ποσότητα ανοικτού ερυθρού αίματος και συνοδεύεται τυπικά από διαξιφιστικό πόνο στον πρωκτό αμέσως μετά από την αφόδευση. Συνήθως ο τραυματισμός αυτός του πρωκτοδέρματος επουλώνεται αυτόματα χωρίς ιδιαίτερη θεραπεία. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις δημιουργείται μια χρόνια ραγάδα, που αντιπροσωπεύει ένα χρόνιο ισχαιμικό έλκος και μπορεί να φθάνει μέχρι τους σφιγκτήρες. Η συνοδός φλεγμονώδης αντίδραση και ο τοπικός πόνος προκαλεί έναν σπασμό των σφιγκτήρων μυών, ο οποίος επιδεινώνει την αιμάτωση της περιοχής και καθυστερεί την επούλωση. Σε κάθε νέα αφόδευση ενεργοποιείται ο φαύλος κύκλος του μηχανικού ερεθισμού, της τοπικής φλεγμονής, του μυϊκού σπασμού των σφιγκτήρων και της διαταραχής της αιμάτωσης, που αναστέλλουν την επούλωση του έλκους.
Θεραπεία
Στην περίπτωση μιας οξείας ραγάδας με συνύπαρξη σπασμού, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ο σπασμός με αναισθητικά φάρμακα (αλοιφή ή υπόθετα). Επίσης η χρήση ενός διαστολέα πρωκτού (3 φορές ημερησίως από 15 λεπτά) μπορεί να βοηθήσει στη χαλάρωση και στη διαστολή του πρωκτού. Επίσης χορηγούνται μαλακτικά κοπράνων για την δημιουργία μαλακών κοπράνων και την ελάττωση του μηχανικού ερεθισμού κατά την αφόδευση. Για την αντιμετώπιση του σπασμού μπορούν να χορηγηθούν τοπικά υπό τη μορφή αλοιφής φάρμακα που προκαλούν χαλάρωση του μυϊκού σπασμού του σφιγκτήρα, βελτίωση της τοπική αιμάτωσης και επούλωση της ραγάδας. Εναλλακτικά σήμερα μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι ενέσεις βουτυλοτοξίνης (Botulinum-Toxin), που προκαλούν μια παροδική φαρμακευτική παράλυση και χαλάρωση του σφιγκτήρα, βελτιώνουν την αιμάτωση και δίνουν χρόνο για την επούλωση της ραγάδας. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις που η ραγάδα καθίσταται χρόνια χρειάζεται η χειρουργική επέμβαση, όπου διενεργείται αφαίρεση της ραγάδας και νεαροποίηση (χειρουργικός καθαρισμός) του πυθμένα του έλκους. Σε περιπτώσεις που δεν δύναται να αντιμετωπισθεί φαρμακευτικά ο μυϊκός σπασμός παρά τη βέλτιστη αγωγή, τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο της επέμβασης, κατά την οποία ένα τμήμα του σφιγκτήρα διατέμνεται (κόβεται) χειρουργικά (σφιγκτηροτομή). Η επέμβαση αυτή σήμερα εκτελείται όλο και σπανιότερα λόγω των ανεπιθύμητων συνεπειών που έχει μακροπρόθεσμα (ακράτεια κοπράνων).
Μετά την επέμβαση
Η επέμβαση μπορεί να εκτελεσθεί σε εξωτερική βάση είτε με νοσηλεία μιας ημέρας ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα, την έκταση της επέμβασης και την κατάσταση του ασθενούς. Όπως μετά από κάθε πρωκτολογική επέμβαση, απαιτείται διαιτική ρύθμιση των κενώσεων και πιθανώς προσωρινή χρήση ήπιων καθαρτικών, ώστε τα κόπρανα να διατηρούνται μαλακά και να καταπολεμείται η δυσκοιλιότητα. Απαιτείται διατήρηση της τοπικής υγιεινής με άφθονες πλύσεις με χλιαρό νερό 2-3 φορές την ημέρα και μετά από κάθε κένωση και αποφυγή χρήσης χαρτιού τουαλέτας. Συστήνεται η χρήση συστηματικών παυσίπονων από του στόματος, και όχι η τοπική εφαρμογή αλοιφών και υπόθετων. Η περιοχή θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά από το χειρουργό. Η πλήρης επούλωση του τραύματος μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες, όμως οι τοπικές ενοχλήσεις μειώνονται θεαματικά μετά την επέμβαση.
Η πρωκτική ραγάδα αποτελεί μαζί με την περιπρωκτική θρόμβωση την δεύτερη πιο συχνή επώδυνη κατάσταση του πρωκτού και συνίσταται σε μια επιφανειακή σχάση (διακοπή της συνέχειας) του πολύ ευαίσθητου πρωκτοδέρματος. Μια οξεία ραγάδα είναι συχνή και συμβαίνει συχνά μετά από διέλευση σκληρών κοπράνων μέσω ενός όχι πλήρως χαλαρωμένου πρωκτού. Στο χαρτί τουαλέτας εμφανίζεται μικρή ποσότητα ανοικτού ερυθρού αίματος και συνοδεύεται τυπικά από διαξιφιστικό πόνο στον πρωκτό αμέσως μετά από την αφόδευση. Συνήθως ο τραυματισμός αυτός του πρωκτοδέρματος επουλώνεται αυτόματα χωρίς ιδιαίτερη θεραπεία. Σε ορισμένες όμως περιπτώσεις δημιουργείται μια χρόνια ραγάδα, που αντιπροσωπεύει ένα χρόνιο ισχαιμικό έλκος και μπορεί να φθάνει μέχρι τους σφιγκτήρες. Η συνοδός φλεγμονώδης αντίδραση και ο τοπικός πόνος προκαλεί έναν σπασμό των σφιγκτήρων μυών, ο οποίος επιδεινώνει την αιμάτωση της περιοχής και καθυστερεί την επούλωση. Σε κάθε νέα αφόδευση ενεργοποιείται ο φαύλος κύκλος του μηχανικού ερεθισμού, της τοπικής φλεγμονής, του μυϊκού σπασμού των σφιγκτήρων και της διαταραχής της αιμάτωσης, που αναστέλλουν την επούλωση του έλκους.
Θεραπεία
Στην περίπτωση μιας οξείας ραγάδας με συνύπαρξη σπασμού, θα πρέπει να αντιμετωπιστεί ο σπασμός με αναισθητικά φάρμακα (αλοιφή ή υπόθετα). Επίσης η χρήση ενός διαστολέα πρωκτού (3 φορές ημερησίως από 15 λεπτά) μπορεί να βοηθήσει στη χαλάρωση και στη διαστολή του πρωκτού. Επίσης χορηγούνται μαλακτικά κοπράνων για την δημιουργία μαλακών κοπράνων και την ελάττωση του μηχανικού ερεθισμού κατά την αφόδευση. Για την αντιμετώπιση του σπασμού μπορούν να χορηγηθούν τοπικά υπό τη μορφή αλοιφής φάρμακα που προκαλούν χαλάρωση του μυϊκού σπασμού του σφιγκτήρα, βελτίωση της τοπική αιμάτωσης και επούλωση της ραγάδας. Εναλλακτικά σήμερα μπορεί να χρησιμοποιηθούν οι ενέσεις βουτυλοτοξίνης (Botulinum-Toxin), που προκαλούν μια παροδική φαρμακευτική παράλυση και χαλάρωση του σφιγκτήρα, βελτιώνουν την αιμάτωση και δίνουν χρόνο για την επούλωση της ραγάδας. Σε ανθεκτικές περιπτώσεις που η ραγάδα καθίσταται χρόνια χρειάζεται η χειρουργική επέμβαση, όπου διενεργείται αφαίρεση της ραγάδας και νεαροποίηση (χειρουργικός καθαρισμός) του πυθμένα του έλκους. Σε περιπτώσεις που δεν δύναται να αντιμετωπισθεί φαρμακευτικά ο μυϊκός σπασμός παρά τη βέλτιστη αγωγή, τότε θα πρέπει να εξεταστεί το ενδεχόμενο της επέμβασης, κατά την οποία ένα τμήμα του σφιγκτήρα διατέμνεται (κόβεται) χειρουργικά (σφιγκτηροτομή). Η επέμβαση αυτή σήμερα εκτελείται όλο και σπανιότερα λόγω των ανεπιθύμητων συνεπειών που έχει μακροπρόθεσμα (ακράτεια κοπράνων).
Μετά την επέμβαση
Η επέμβαση μπορεί να εκτελεσθεί σε εξωτερική βάση είτε με νοσηλεία μιας ημέρας ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα, την έκταση της επέμβασης και την κατάσταση του ασθενούς. Όπως μετά από κάθε πρωκτολογική επέμβαση, απαιτείται διαιτική ρύθμιση των κενώσεων και πιθανώς προσωρινή χρήση ήπιων καθαρτικών, ώστε τα κόπρανα να διατηρούνται μαλακά και να καταπολεμείται η δυσκοιλιότητα. Απαιτείται διατήρηση της τοπικής υγιεινής με άφθονες πλύσεις με χλιαρό νερό 2-3 φορές την ημέρα και μετά από κάθε κένωση και αποφυγή χρήσης χαρτιού τουαλέτας. Συστήνεται η χρήση συστηματικών παυσίπονων από του στόματος, και όχι η τοπική εφαρμογή αλοιφών και υπόθετων. Η περιοχή θα πρέπει να ελέγχεται τακτικά από το χειρουργό. Η πλήρης επούλωση του τραύματος μπορεί να διαρκέσει αρκετές εβδομάδες, όμως οι τοπικές ενοχλήσεις μειώνονται θεαματικά μετά την επέμβαση.
Γενικά
Τα περιπρωκτικά αποστήματα αποτελούν βαριές, ταχέως εξελισσόμενες φλεγμονές της περιπρωκτικής χώρας, τα οποία όταν παροχετευτούν αυτόματα, δημιουργούν ανώμαλη επικοινωνία του εντέρου με παρακείμενα όργανα (π.χ. δέρμα, κόλπο, ουρήθρα, κύστη). Η αντιμετώπισή τους πρέπει να γίνεται ριζικά και άμεσα χωρίς καθυστέρηση.
Αιτιολογία
Η πλέον αποδεκτή σήμερα θεωρία δημιουργίας αποστημάτων είναι εκείνη του «κρυπτοαδενικού συμβάματος», δηλαδή της φλεγμονής κρυπτών και αδενίων που βρίσκονται στην περιοχή της οδοντωτής γραμμής του βλεννογόνου του πρωκτού. Σπανιότερα οφείλονται σε θυλακίτιδα του περιπρωκτικού δέρματος, σε τραυματισμούς, σε επιπλοκή πρωκτικών παθήσεων (ραγάδα, θρομβωμένη αιμορροΐδα), σε συστηματική νόσο (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα, φυματίωση κλπ). Ανάλογα με την εντόπισή τους ταξινομούνται σε διάφορους τύπους (περιεδρικά, ισχιορθικά, υποβλεννογόνια, ενδοσφιγκτηριακά και ορθοπυελικά).
Συμπτώματα
Εξαρτώνται από τη θέση και την έκτασή τους. Τα επιφανειακά είναι περισσότερο επώδυνα, ιδίως κατά τη βάδιση και το κάθισμα και όχι κατά την αφόδευση. Τα βαθύτερα είναι λιγότερο επώδυνα αλλά συνοδεύονται από περισσότερα συστηματικά φαινόμενα σήψης.
Θεραπεία
Η θεραπεία τους είναι αμιγώς χειρουργική και συνίσταται στην έγκαιρη και ευρεία παροχέτευσή τους δια της συντομότερης οδού, διαφυλάσσοντας τους σφιγκτήρες και άρα εξασφαλίζοντας την εγκράτεια των κοπράνων. Αναβολή της παροχέτευσης θα οδηγήσει σε επέκταση της φλεγμονής, βαριά αναερόβιο σηπτική κατάσταση με εκτεταμένες μυονεκρώσεις και απειλή της ακεραιότητας των σφιγκτήρων αλλά και της ζωής του ασθενούς. Αν κατά τη διάνοιξη ανευρεθεί το αίτιο του αποστήματος, τότε επιβάλλεται η ριζική αντιμετώπισή του, για την πρόληψη δημιουργίας συριγγίου. Αν αυτό δεν είναι δυνατόν, επιβάλλεται αρχικά ο έλεγχος της φλεγμονής και η διερεύνηση γίνεται σε δεύτερο χρόνο χωρίς την παρουσία λοίμωξης. Σε περιπτώσεις μη ελεγχόμενης σήψης στο περίνεο διενεργείται προσωρινά παρά φύση έδρα (στομία), για την εκτροπή των κοπράνων από τη φλεγμαίνουσα περιοχή.
Μετά την επέμβαση
Ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα και την έκταση της επέμβασης καθορίζεται και η μετεγχειρητική αγωγή και αντιμετώπιση. Η νοσηλεία μπορεί να ποικίλει από ολίγες ώρες, μέχρι και έως πολλές ημέρες σε περιπτώσεις εκτεταμένων φλεγμονών και νεκρώσεων (π.χ. γάγγραινα Fournier), που απαιτούν επανειλημμένους χειρουργικούς καθαρισμούς των νεκρώσεων. Γενικά, απαιτείται καλή τοπική υγιεινή, επαρκής παυσίπονη αγωγή και τακτικός έλεγχος του τραύματος.
Τα περιπρωκτικά αποστήματα αποτελούν βαριές, ταχέως εξελισσόμενες φλεγμονές της περιπρωκτικής χώρας, τα οποία όταν παροχετευτούν αυτόματα, δημιουργούν ανώμαλη επικοινωνία του εντέρου με παρακείμενα όργανα (π.χ. δέρμα, κόλπο, ουρήθρα, κύστη). Η αντιμετώπισή τους πρέπει να γίνεται ριζικά και άμεσα χωρίς καθυστέρηση.
Αιτιολογία
Η πλέον αποδεκτή σήμερα θεωρία δημιουργίας αποστημάτων είναι εκείνη του «κρυπτοαδενικού συμβάματος», δηλαδή της φλεγμονής κρυπτών και αδενίων που βρίσκονται στην περιοχή της οδοντωτής γραμμής του βλεννογόνου του πρωκτού. Σπανιότερα οφείλονται σε θυλακίτιδα του περιπρωκτικού δέρματος, σε τραυματισμούς, σε επιπλοκή πρωκτικών παθήσεων (ραγάδα, θρομβωμένη αιμορροΐδα), σε συστηματική νόσο (νόσος Crohn, ελκώδης κολίτιδα, φυματίωση κλπ). Ανάλογα με την εντόπισή τους ταξινομούνται σε διάφορους τύπους (περιεδρικά, ισχιορθικά, υποβλεννογόνια, ενδοσφιγκτηριακά και ορθοπυελικά).
Συμπτώματα
Εξαρτώνται από τη θέση και την έκτασή τους. Τα επιφανειακά είναι περισσότερο επώδυνα, ιδίως κατά τη βάδιση και το κάθισμα και όχι κατά την αφόδευση. Τα βαθύτερα είναι λιγότερο επώδυνα αλλά συνοδεύονται από περισσότερα συστηματικά φαινόμενα σήψης.
Θεραπεία
Η θεραπεία τους είναι αμιγώς χειρουργική και συνίσταται στην έγκαιρη και ευρεία παροχέτευσή τους δια της συντομότερης οδού, διαφυλάσσοντας τους σφιγκτήρες και άρα εξασφαλίζοντας την εγκράτεια των κοπράνων. Αναβολή της παροχέτευσης θα οδηγήσει σε επέκταση της φλεγμονής, βαριά αναερόβιο σηπτική κατάσταση με εκτεταμένες μυονεκρώσεις και απειλή της ακεραιότητας των σφιγκτήρων αλλά και της ζωής του ασθενούς. Αν κατά τη διάνοιξη ανευρεθεί το αίτιο του αποστήματος, τότε επιβάλλεται η ριζική αντιμετώπισή του, για την πρόληψη δημιουργίας συριγγίου. Αν αυτό δεν είναι δυνατόν, επιβάλλεται αρχικά ο έλεγχος της φλεγμονής και η διερεύνηση γίνεται σε δεύτερο χρόνο χωρίς την παρουσία λοίμωξης. Σε περιπτώσεις μη ελεγχόμενης σήψης στο περίνεο διενεργείται προσωρινά παρά φύση έδρα (στομία), για την εκτροπή των κοπράνων από τη φλεγμαίνουσα περιοχή.
Μετά την επέμβαση
Ανάλογα με τα διεγχειρητικά ευρήματα και την έκταση της επέμβασης καθορίζεται και η μετεγχειρητική αγωγή και αντιμετώπιση. Η νοσηλεία μπορεί να ποικίλει από ολίγες ώρες, μέχρι και έως πολλές ημέρες σε περιπτώσεις εκτεταμένων φλεγμονών και νεκρώσεων (π.χ. γάγγραινα Fournier), που απαιτούν επανειλημμένους χειρουργικούς καθαρισμούς των νεκρώσεων. Γενικά, απαιτείται καλή τοπική υγιεινή, επαρκής παυσίπονη αγωγή και τακτικός έλεγχος του τραύματος.
Γενικά
Τα συρίγγια του ορθού και του πρωκτού αποτελούν ανώμαλη και παθολογική επικοινωνία του εντέρου με παρακείμενα όργανα (δέρμα, κόλπος, ουρήθρα, ουροδόχος κύστη), ως εκ τούτου χαρακτηρίζονται αντίστοιχα ως περιεδρικά, ορθοκολπικά, ορθοουρηθρικά και ορθοκυστικά). Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα στόμια και ένα συριγγώδη πόρο, που επαλείφεται από κοκκιώδη ιστό και μπορεί να φέρει διακλαδώσεις.
Αιτιολογία
Τα περιεδρικά συρίγγια συνήθως αποτελούν τη φυσική εξέλιξη και πορεία των περιεδρικών αποστημάτων, μετά από αυτόματη παροχέτευσή τους, όπου καταλείπεται η αποστηματική κοιλότητα, ως ένας συριγγώδης πόρος. Σπανιότερα οφείλονται σε άλλες παθήσεις, όπως φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn), ακτινομυκητίαση, φυματίωση, τραυματισμοί, ακτινοβόληση της περιοχής αλλά και το καρκίνωμα.
Συμπτώματα
Η ύπαρξη ενός περιεδρικού συριγγίου μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα και να γίνει αντιληπτό από τη διαπύησή του και την εμφάνιση αποστήματος. Άλλες φορές πυορροούν χρονίως και εμφανίζουν δερματίτιδα και κνησμό στην περιοχή.
Μορφές περιπρωκτικών συριγγίων
Ανάλογα με τη σχέση της πορείας του συριγγώδους πόρου με τους σφιγκτήρες μυς διακρίνουμε τους ακόλουθους τύπους περιεδρικών συριγγίων: ενδοσφιγκτηριακά (ή μεσοσφιγκτηριακά), που είναι τα συχνότερα (70%), διασφιγκτηριακά, υπερσφιγκτηριακά και εξωσφιγκτηριακά, που είναι και τα σπανιότερα (1%). Η διάγνωση του τύπου του συριγγίου είναι μεγίστης σημασίας για τη θεραπεία του και τις περισσότερες φορές αυτό διευκρινίζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η κλασσική συριγγογραφία (ανάδειξη της πορείας του συριγγίου δια της έγχυσης σκιαγραφικού μέσου στο στόμιο του συριγγίου) για τη διάγνωση του τύπου του συριγγίου εκτελείται στις μέρες μας όλο και σπανιότερα, δεδομένης της ανάδειξης νεότερων και ακριβέστερων απεικονιστικών τεχνικών (π.χ. διορθικό υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία). Ωστόσο η έγχυση χρωστικών μέσων δια του έξω στομίου του συριγγίου κατά την επέμβαση μπορεί να βοηθήσει το χειρουργό.
Θεραπεία
Η θεραπεία των συριγγίων είναι μόνον χειρουργική, καθ' όσον αυτόματη ίαση είναι ανέφικτη, ιδίως για τα χρόνια συρίγγια. Η επέμβαση συνίσταται στην ευρεία διάνοιξη καθ' όλη την έκταση και αφαίρεση του συριγγώδους πόρου. Το τραύμα συνήθως αφήνεται ανοικτό και επουλώνεται κατά δεύτερο σκοπό. Στόχοι της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση όλου του δικτύου των συριγγωδών πόρων και η διαφύλαξη του σφιγκτηριακού μηχανισμού, προς αποφυγή ακράτειας κοπράνων μετεγχειρητικά. Οι στόχοι αυτοί συνήθως εκπληρώνονται όταν πρόκειται για απλά χαμηλά συρίγγια. Τούτο είναι δύσκολο όταν θεραπεύονται πολύπλοκα και υψηλά συρίγγια, που διαπερνούν τα ανώτερα τμήματα του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Η θεραπεία αυτών των συριγγίων είναι πολύπλοκη και απαιτεί μεγάλη χειρουργική εμπειρία και ιδιαίτερο ενδιαφέρον του χειρουργού με τη χειρουργική πρωκτολογία.
Μετά την επέμβαση
Μετεγχειρητικά είναι πολύ σημαντικό να χορηγείται συστηματικά παυσίπονη αγωγή και τα κόπρανα να διατηρούνται μαλακά με κατάλληλη δίαιτα, λήψη άφθονων υγρών και παροδική χρήση ήπιων καθαρτικών. Σημαντική βοήθεια προσφέρουν τα εδρόλουτρα για χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και των σφιγκτήρων, καθώς και η προσεκτική διατήρηση της υγιεινής της περιοχής με πλύσιμο της περιοχής πολλές φορές ημερησίως και μετά από κάθε αφόδευση. Το χειρουργικό τραύμα πρέπει να ελέγχεται τακτικά από ιατρό και σε περίπτωση αύξησης των τοπικών πόνων, των εκκρίσεων της περιοχής ή εμφάνισης πυρετού να εξετάζεται από χειρουργό.
Τα συρίγγια του ορθού και του πρωκτού αποτελούν ανώμαλη και παθολογική επικοινωνία του εντέρου με παρακείμενα όργανα (δέρμα, κόλπος, ουρήθρα, ουροδόχος κύστη), ως εκ τούτου χαρακτηρίζονται αντίστοιχα ως περιεδρικά, ορθοκολπικά, ορθοουρηθρικά και ορθοκυστικά). Αποτελούνται από ένα ή περισσότερα στόμια και ένα συριγγώδη πόρο, που επαλείφεται από κοκκιώδη ιστό και μπορεί να φέρει διακλαδώσεις.
Αιτιολογία
Τα περιεδρικά συρίγγια συνήθως αποτελούν τη φυσική εξέλιξη και πορεία των περιεδρικών αποστημάτων, μετά από αυτόματη παροχέτευσή τους, όπου καταλείπεται η αποστηματική κοιλότητα, ως ένας συριγγώδης πόρος. Σπανιότερα οφείλονται σε άλλες παθήσεις, όπως φλεγμονώδεις νόσοι του εντέρου (ελκώδης κολίτιδα, νόσος Crohn), ακτινομυκητίαση, φυματίωση, τραυματισμοί, ακτινοβόληση της περιοχής αλλά και το καρκίνωμα.
Συμπτώματα
Η ύπαρξη ενός περιεδρικού συριγγίου μπορεί να μην προκαλεί συμπτώματα και να γίνει αντιληπτό από τη διαπύησή του και την εμφάνιση αποστήματος. Άλλες φορές πυορροούν χρονίως και εμφανίζουν δερματίτιδα και κνησμό στην περιοχή.
Μορφές περιπρωκτικών συριγγίων
Ανάλογα με τη σχέση της πορείας του συριγγώδους πόρου με τους σφιγκτήρες μυς διακρίνουμε τους ακόλουθους τύπους περιεδρικών συριγγίων: ενδοσφιγκτηριακά (ή μεσοσφιγκτηριακά), που είναι τα συχνότερα (70%), διασφιγκτηριακά, υπερσφιγκτηριακά και εξωσφιγκτηριακά, που είναι και τα σπανιότερα (1%). Η διάγνωση του τύπου του συριγγίου είναι μεγίστης σημασίας για τη θεραπεία του και τις περισσότερες φορές αυτό διευκρινίζεται κατά τη διάρκεια της επέμβασης. Η κλασσική συριγγογραφία (ανάδειξη της πορείας του συριγγίου δια της έγχυσης σκιαγραφικού μέσου στο στόμιο του συριγγίου) για τη διάγνωση του τύπου του συριγγίου εκτελείται στις μέρες μας όλο και σπανιότερα, δεδομένης της ανάδειξης νεότερων και ακριβέστερων απεικονιστικών τεχνικών (π.χ. διορθικό υπερηχογράφημα, μαγνητική τομογραφία). Ωστόσο η έγχυση χρωστικών μέσων δια του έξω στομίου του συριγγίου κατά την επέμβαση μπορεί να βοηθήσει το χειρουργό.
Θεραπεία
Η θεραπεία των συριγγίων είναι μόνον χειρουργική, καθ' όσον αυτόματη ίαση είναι ανέφικτη, ιδίως για τα χρόνια συρίγγια. Η επέμβαση συνίσταται στην ευρεία διάνοιξη καθ' όλη την έκταση και αφαίρεση του συριγγώδους πόρου. Το τραύμα συνήθως αφήνεται ανοικτό και επουλώνεται κατά δεύτερο σκοπό. Στόχοι της επέμβασης είναι η πλήρης αφαίρεση όλου του δικτύου των συριγγωδών πόρων και η διαφύλαξη του σφιγκτηριακού μηχανισμού, προς αποφυγή ακράτειας κοπράνων μετεγχειρητικά. Οι στόχοι αυτοί συνήθως εκπληρώνονται όταν πρόκειται για απλά χαμηλά συρίγγια. Τούτο είναι δύσκολο όταν θεραπεύονται πολύπλοκα και υψηλά συρίγγια, που διαπερνούν τα ανώτερα τμήματα του σφιγκτηριακού μηχανισμού. Η θεραπεία αυτών των συριγγίων είναι πολύπλοκη και απαιτεί μεγάλη χειρουργική εμπειρία και ιδιαίτερο ενδιαφέρον του χειρουργού με τη χειρουργική πρωκτολογία.
Μετά την επέμβαση
Μετεγχειρητικά είναι πολύ σημαντικό να χορηγείται συστηματικά παυσίπονη αγωγή και τα κόπρανα να διατηρούνται μαλακά με κατάλληλη δίαιτα, λήψη άφθονων υγρών και παροδική χρήση ήπιων καθαρτικών. Σημαντική βοήθεια προσφέρουν τα εδρόλουτρα για χαλάρωση των μυών του πυελικού εδάφους και των σφιγκτήρων, καθώς και η προσεκτική διατήρηση της υγιεινής της περιοχής με πλύσιμο της περιοχής πολλές φορές ημερησίως και μετά από κάθε αφόδευση. Το χειρουργικό τραύμα πρέπει να ελέγχεται τακτικά από ιατρό και σε περίπτωση αύξησης των τοπικών πόνων, των εκκρίσεων της περιοχής ή εμφάνισης πυρετού να εξετάζεται από χειρουργό.
Στους όγκους του πρωκτικού σωλήνα ανήκουν το επιδερμοειδές καρκίνωμα, το αδενοκαρκίνωμα, το μελάνωμα, καθώς και άλλα σπάνια νεοπλάσματα της περιοχής.
Επιδερμοειδές καρκίνωμα
Η νόσος είναι συχνότερη στις γυναίκες και τα συμπτώματα διατρέχουν ήπια, που συχνά αποδίδονται σε καλοηθεις νόσους. Παρουσιάζεται σκληρία, κνησμός ή αιμορραγία. Η βιοψία θέτει τη διάγνωση και ακολουθεί σταδιοποίηση της νόσου με διορθικό υπερηχογράφημα, μαγνητική πυέλου και αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και θώρακα. Η απόφαση του είδους της θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Γενικώς εκτελείται χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία με σχετικώς καλά αποτελέσματα. Σε περίπτωση τοπικής υποτροπής ή ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη θεραπεία απαιτείται ριζική επέμβαση αφαίρεσης του ορθού και του πρωκτού με μόνιμη παρά φύση έδρα.
Αδενοκαρκίνωμα
Είναι σπάνιος όγκος αποτελώντας λιγότερο από το 10% των νεοπλασμάτων του πρωκτικού σωλήνα. Παρουσιάζεται σκληρία, κνησμός ή αιμορραγία. Η βιοψία θέτει τη διάγνωση και ακολουθεί σταδιοποίηση της νόσου με διορθικό υπερηχογράφημα, μαγνητική πυέλου και αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και θώρακα. Η απόφαση του είδους της θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Γενικώς εκτελείται ακτινοθεραπεία και ριζική επέμβαση αφαίρεσης του ορθού και του πρωκτού με μόνιμη παρά φύση έδρα. Η πρόγνωση είναι πτωχή.
Επιδερμοειδές καρκίνωμα
Η νόσος είναι συχνότερη στις γυναίκες και τα συμπτώματα διατρέχουν ήπια, που συχνά αποδίδονται σε καλοηθεις νόσους. Παρουσιάζεται σκληρία, κνησμός ή αιμορραγία. Η βιοψία θέτει τη διάγνωση και ακολουθεί σταδιοποίηση της νόσου με διορθικό υπερηχογράφημα, μαγνητική πυέλου και αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και θώρακα. Η απόφαση του είδους της θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Γενικώς εκτελείται χημειοθεραπεία και ακτινοθεραπεία με σχετικώς καλά αποτελέσματα. Σε περίπτωση τοπικής υποτροπής ή ανεπαρκούς ανταπόκρισης στη θεραπεία απαιτείται ριζική επέμβαση αφαίρεσης του ορθού και του πρωκτού με μόνιμη παρά φύση έδρα.
Αδενοκαρκίνωμα
Είναι σπάνιος όγκος αποτελώντας λιγότερο από το 10% των νεοπλασμάτων του πρωκτικού σωλήνα. Παρουσιάζεται σκληρία, κνησμός ή αιμορραγία. Η βιοψία θέτει τη διάγνωση και ακολουθεί σταδιοποίηση της νόσου με διορθικό υπερηχογράφημα, μαγνητική πυέλου και αξονική τομογραφία άνω κοιλίας και θώρακα. Η απόφαση του είδους της θεραπείας εξαρτάται από το στάδιο της νόσου. Γενικώς εκτελείται ακτινοθεραπεία και ριζική επέμβαση αφαίρεσης του ορθού και του πρωκτού με μόνιμη παρά φύση έδρα. Η πρόγνωση είναι πτωχή.
Γενικά
Οι όγκοι του πρωκτού είναι σπάνιοι και αποτελούν το 1%-6% των νεοπλασμάτων της ορθοπρωκτικής χώρας. Παρουσιάζονται συνήθως σε προχωρημένη ηλικία και συσχετίζονται με τον ιό των κονδυλωμάτων (HPV) και με διαταραγμένη ανοσολογική κατάσταση (HIV, μεταμόσχευση νεφρού). Υπάρχουν διάφοροι τύποι (επιδερμοειδές καρκίνωμα, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, ακροχορδονώδες καρκίνωμα, νόσος Bowen,νόσος Paget).
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα είναι σχεδόν τα ίδια σε όλους τους ιστολογικούς τύπους και συνίστανται σε ψηλαφητή μάζα, πόνο, εξέλκωση, κνησμό και αιμορραγία.
Η διάγνωση τίθεται με βιοψία
Θεραπεία
Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την ολοκλήρωση της στερεοποίησης το ογκολογικό συμβούλιο θα αποφανθεί για την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Συνήθως αρκεί η τοπική αφαίρεση του όγκου σε υγιή όρια, όταν η βλάβη είναι μικρή. Σε μεγαλύτερες βλάβες μπορεί να απαιτηθεί ακτινοθεραπεία, ενώ η αφαίρεση του ορθοπρωκτικού σωλήνα με μόνιμη κολοστομία διενεργείται σε περιπτώσεις επιμένουσας τοπικής νόσου και υποτροπών.
Οι όγκοι του πρωκτού είναι σπάνιοι και αποτελούν το 1%-6% των νεοπλασμάτων της ορθοπρωκτικής χώρας. Παρουσιάζονται συνήθως σε προχωρημένη ηλικία και συσχετίζονται με τον ιό των κονδυλωμάτων (HPV) και με διαταραγμένη ανοσολογική κατάσταση (HIV, μεταμόσχευση νεφρού). Υπάρχουν διάφοροι τύποι (επιδερμοειδές καρκίνωμα, βασικοκυτταρικό καρκίνωμα, ακροχορδονώδες καρκίνωμα, νόσος Bowen,νόσος Paget).
Συμπτώματα
Τα συμπτώματα είναι σχεδόν τα ίδια σε όλους τους ιστολογικούς τύπους και συνίστανται σε ψηλαφητή μάζα, πόνο, εξέλκωση, κνησμό και αιμορραγία.
Η διάγνωση τίθεται με βιοψία
Θεραπεία
Μετά την επιβεβαίωση της διάγνωσης και την ολοκλήρωση της στερεοποίησης το ογκολογικό συμβούλιο θα αποφανθεί για την κατάλληλη θεραπευτική αγωγή. Συνήθως αρκεί η τοπική αφαίρεση του όγκου σε υγιή όρια, όταν η βλάβη είναι μικρή. Σε μεγαλύτερες βλάβες μπορεί να απαιτηθεί ακτινοθεραπεία, ενώ η αφαίρεση του ορθοπρωκτικού σωλήνα με μόνιμη κολοστομία διενεργείται σε περιπτώσεις επιμένουσας τοπικής νόσου και υποτροπών.
Γενικά
Η κύστη κόκκυγoς (ή τριχοφωλεακό συρίγγιο) είναι μια κύστη που εντοπίζεται στην περιοχή του κόκκυγα. Διαγιγνώσκεται συνήθως μετά από επιπλοκή, όπως η διαπύηση και φλεγμονή, ή η δημιουργία συριγγώδους πόρου που εκβάλλει στο δέρμα της περιοχής και παροχετεύει ορώδες, αιματηρό, ρυπαρό ή πυώδες υγρό. Είναι συχνότερη σε νεαρούς δασύτριχους άνδρες. Η αιτία δημιουργίας της κύστης κόκκυγος φαίνεται να είναι η είσοδος τριχών στο δέρμα της περιοχής, η οποία σε συνδυασμό με την είσοδο μικροβίων από μικρές οπές του δέρματος οδηγούν στη δημιουργία φλεγμονής. Ωστόσο η σχεδόν αποκλειστική εμφάνιση της νόσου σε νεαρές ηλικίες υποδηλώνει τη συμμετοχή ορμονικού στοιχείου στη δημιουργία της νόσου. Σπανιότερα η κύστη κόκκυγος υπάρχει εκ γενετής.
Συμπτώματα
Η κύστη κόκκυγος έχει δυο μορφές:
Χρόνια μορφή: είναι συνήθως ασυμπτωματική και εξελίσσεται επί σειρά ετών. Το υγρό της κύστης βρίσκει διέξοδο μέσω μικρών πόρων (συρίγγια) που σχηματίζονται στην περιοχή και παροχετεύεται στο δέρμα. Το δίκτυο συριγγίων λαμβάνει συχνά μεγάλη επιφάνεια και μπορεί να είναι πολύπλοκο καταλαμβάνοντας μεγάλη έκταση. Συχνά διαλάθει της προσοχής του ασθενούς.
Οξεία μορφή: στην περίπτωση αυτή η απόφραξη των συριγγίων οδηγεί σε αδυναμία παροχέτευσης του υγρού από την κύστη με αποτέλεσμα τη διαπύησή του και τη δημιουργία τοπικής φλεγμονής και αποστήματος, με συμπτώματα όπως πόνος, ερυθρότητα, διόγκωση και έξοδο πυώδους υγρού.
Θεραπεία
Η θεραπεία της κύστης κόκκυγος είναι χειρουργική και συνίσταται στη ριζική αφαίρεση της κύστης με το τοίχωμά της και ολόκληρο το δίκτυο των συριγγωδών πόρων. Η μη ριζική επέμβαση οδηγεί σε βέβαιη υποτροπή της νόσου. Έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές χειρουργικής αντιμετώπισης της κύστης κόκκυγος, γεγονός που υποδηλώνει ότι καμιά από αυτές δεν τυγχάνει απόλυτης επιτυχίας και αποδοχής. Βασικός παράγοντας επιτυχίας είναι η ριζικότητα της αφαίρεσης, γεγονός που καταλείπει συχνά ένα μεγάλο ιστικό έλλειμμα (τραύμα). Υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι χειρισμού του τραύματος, το οποίο μπορεί να αφεθεί ανοικτό («ανοικτή μέθοδος») ώστε να επουλωθεί αργά κατά δεύτερο σκοπό, να συγκλεισθεί μερικώς («ημιανοικτή μέθοδος»), είτε να συγκλεισθεί πλήρως («κλειστή μέθοδος»), χρησιμοποιώντας διάφορες πλαστικές τεχνικές (π.χ. πλαστική κατά Limberg). Η αντιμετώπιση της οξείας μορφής πρέπει να διενεργείται άμεσα. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από την έκταση την έκταση της επέμβασης, από τις τοπικές συνθήκες (π.χ. ύπαρξη φλεγμονής), από την εμπειρία του χειρουργού και από τον ασθενή (π.χ. βούληση, δυνατότητα συχνών αλλαγών του τραύματος και ιατρικών επισκέψεων, κοινωνικές και επαγγελματικές ανάγκες κλπ). Γενικά, η κρατούσα πεποίθηση είναι ότι οι ανοικτές μέθοδοι, αν και απαιτούν πιο εντατική και μακροχρόνια φροντίδα, προσφέρουν τη μικρότερη πιθανότητα υποτροπής (επανεμφάνισης του προβλήματος). Σε περιπτώσεις πολλαπλών υποτροπών προτείνονται πολυπλοκότερες και εκτενέστερες επεμβάσεις πλαστικής αποκατάστασης (π.χ. πλαστική κατά Limberg), που απαιτούν μεγαλύτερη νοσοκομειακή νοσηλεία.
Μετά την επέμβαση
Μετά το χειρουργείο και την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής δύναται να σιτιστεί και να κινητοποιηθεί κανονικά, ενώ το εξιτήριο μπορεί να γίνει την ημέρα του χειρουργείου. Η περιποίηση του τραύματος μετεγχειρητικά εξαρτάται από το είδος της επέμβασης που διενεργήθηκε. Εφόσον έχει διενεργηθεί η κλειστή μέθοδος απαιτείται έλεγχος του τραύματος με αφαίρεση των ραμμάτων ανάλογα με την πορεία της επούλωσης και των τοπικών συνθηκών. Εφόσον το τραύμα έχει αφεθεί ανοικτό απαιτούνται τακτικές αλλαγές και έλεγχος του τραύματος, αρχικά από χειρουργό και ακολούθως από άτομο της εμπιστοσύνης του ασθενούς, ώστε να εξασφαλισθεί η ομαλή πορεία επούλωσης και η αποφυγή λοίμωξης. Στη συνέχεια αρκεί η πλύση του τραύματος από τον ασθενή με άφθονο νερό βρύσης και η κάλυψή του με στεγνές γάζες, χωρίς ανάγκη άλλης ιδιαίτερης περιποίησης ή χρήσεις τοπικών κρεμών και αλοιφών. Αξίζει να τονιστεί ο σημαντικός ρόλος της παυσίπονης αγωγής μετεγχειρητικά, που επιτρέπει τον επαρκή καθαρισμό του τραύματος και την αποφυγή λοίμωξης που καθυστερεί την επούλωση.
Η κύστη κόκκυγoς (ή τριχοφωλεακό συρίγγιο) είναι μια κύστη που εντοπίζεται στην περιοχή του κόκκυγα. Διαγιγνώσκεται συνήθως μετά από επιπλοκή, όπως η διαπύηση και φλεγμονή, ή η δημιουργία συριγγώδους πόρου που εκβάλλει στο δέρμα της περιοχής και παροχετεύει ορώδες, αιματηρό, ρυπαρό ή πυώδες υγρό. Είναι συχνότερη σε νεαρούς δασύτριχους άνδρες. Η αιτία δημιουργίας της κύστης κόκκυγος φαίνεται να είναι η είσοδος τριχών στο δέρμα της περιοχής, η οποία σε συνδυασμό με την είσοδο μικροβίων από μικρές οπές του δέρματος οδηγούν στη δημιουργία φλεγμονής. Ωστόσο η σχεδόν αποκλειστική εμφάνιση της νόσου σε νεαρές ηλικίες υποδηλώνει τη συμμετοχή ορμονικού στοιχείου στη δημιουργία της νόσου. Σπανιότερα η κύστη κόκκυγος υπάρχει εκ γενετής.
Συμπτώματα
Η κύστη κόκκυγος έχει δυο μορφές:
Χρόνια μορφή: είναι συνήθως ασυμπτωματική και εξελίσσεται επί σειρά ετών. Το υγρό της κύστης βρίσκει διέξοδο μέσω μικρών πόρων (συρίγγια) που σχηματίζονται στην περιοχή και παροχετεύεται στο δέρμα. Το δίκτυο συριγγίων λαμβάνει συχνά μεγάλη επιφάνεια και μπορεί να είναι πολύπλοκο καταλαμβάνοντας μεγάλη έκταση. Συχνά διαλάθει της προσοχής του ασθενούς.
Οξεία μορφή: στην περίπτωση αυτή η απόφραξη των συριγγίων οδηγεί σε αδυναμία παροχέτευσης του υγρού από την κύστη με αποτέλεσμα τη διαπύησή του και τη δημιουργία τοπικής φλεγμονής και αποστήματος, με συμπτώματα όπως πόνος, ερυθρότητα, διόγκωση και έξοδο πυώδους υγρού.
Θεραπεία
Η θεραπεία της κύστης κόκκυγος είναι χειρουργική και συνίσταται στη ριζική αφαίρεση της κύστης με το τοίχωμά της και ολόκληρο το δίκτυο των συριγγωδών πόρων. Η μη ριζική επέμβαση οδηγεί σε βέβαιη υποτροπή της νόσου. Έχουν περιγραφεί διάφορες τεχνικές χειρουργικής αντιμετώπισης της κύστης κόκκυγος, γεγονός που υποδηλώνει ότι καμιά από αυτές δεν τυγχάνει απόλυτης επιτυχίας και αποδοχής. Βασικός παράγοντας επιτυχίας είναι η ριζικότητα της αφαίρεσης, γεγονός που καταλείπει συχνά ένα μεγάλο ιστικό έλλειμμα (τραύμα). Υπάρχουν διάφοροι μέθοδοι χειρισμού του τραύματος, το οποίο μπορεί να αφεθεί ανοικτό («ανοικτή μέθοδος») ώστε να επουλωθεί αργά κατά δεύτερο σκοπό, να συγκλεισθεί μερικώς («ημιανοικτή μέθοδος»), είτε να συγκλεισθεί πλήρως («κλειστή μέθοδος»), χρησιμοποιώντας διάφορες πλαστικές τεχνικές (π.χ. πλαστική κατά Limberg). Η αντιμετώπιση της οξείας μορφής πρέπει να διενεργείται άμεσα. Η επιλογή της τεχνικής εξαρτάται από την έκταση την έκταση της επέμβασης, από τις τοπικές συνθήκες (π.χ. ύπαρξη φλεγμονής), από την εμπειρία του χειρουργού και από τον ασθενή (π.χ. βούληση, δυνατότητα συχνών αλλαγών του τραύματος και ιατρικών επισκέψεων, κοινωνικές και επαγγελματικές ανάγκες κλπ). Γενικά, η κρατούσα πεποίθηση είναι ότι οι ανοικτές μέθοδοι, αν και απαιτούν πιο εντατική και μακροχρόνια φροντίδα, προσφέρουν τη μικρότερη πιθανότητα υποτροπής (επανεμφάνισης του προβλήματος). Σε περιπτώσεις πολλαπλών υποτροπών προτείνονται πολυπλοκότερες και εκτενέστερες επεμβάσεις πλαστικής αποκατάστασης (π.χ. πλαστική κατά Limberg), που απαιτούν μεγαλύτερη νοσοκομειακή νοσηλεία.
Μετά την επέμβαση
Μετά το χειρουργείο και την ανάνηψη από την αναισθησία ο ασθενής δύναται να σιτιστεί και να κινητοποιηθεί κανονικά, ενώ το εξιτήριο μπορεί να γίνει την ημέρα του χειρουργείου. Η περιποίηση του τραύματος μετεγχειρητικά εξαρτάται από το είδος της επέμβασης που διενεργήθηκε. Εφόσον έχει διενεργηθεί η κλειστή μέθοδος απαιτείται έλεγχος του τραύματος με αφαίρεση των ραμμάτων ανάλογα με την πορεία της επούλωσης και των τοπικών συνθηκών. Εφόσον το τραύμα έχει αφεθεί ανοικτό απαιτούνται τακτικές αλλαγές και έλεγχος του τραύματος, αρχικά από χειρουργό και ακολούθως από άτομο της εμπιστοσύνης του ασθενούς, ώστε να εξασφαλισθεί η ομαλή πορεία επούλωσης και η αποφυγή λοίμωξης. Στη συνέχεια αρκεί η πλύση του τραύματος από τον ασθενή με άφθονο νερό βρύσης και η κάλυψή του με στεγνές γάζες, χωρίς ανάγκη άλλης ιδιαίτερης περιποίησης ή χρήσεις τοπικών κρεμών και αλοιφών. Αξίζει να τονιστεί ο σημαντικός ρόλος της παυσίπονης αγωγής μετεγχειρητικά, που επιτρέπει τον επαρκή καθαρισμό του τραύματος και την αποφυγή λοίμωξης που καθυστερεί την επούλωση.
